Perioperatif yönetim - Ototransplantasyonla birlikte total paratiroidektomi

Sekonder renal hiperparatiroidizm (sHPT)

sHPT'nin Patofizyolojisi

Hiperparatiroidizmin (HPT) temelinde kronik olarak artmış paratiroid hormonu (PTH) sekresyonu yatar. Bir veya birden fazla paratiroid bezinden (PTB) otonom sekresyonla seyreden pHPT (primer hiperparatiroidizm) ile kronik böbrek yetmezliğinde veya bozulmuş intestinal emilimde kalıcı olarak bozulmuş kalsiyum/fosfat dengesine bağlı kronik olarak artmış PTH sekresyonuyla seyreden sHPT birbirinden ayırt edilir.

renal hiperparatiroidizm

Kalsiyum ve fosfat dengesinin en önemli iki hormonal düzenleyici unsuru PTH ve steroid hormonu kalsitrioldür (aktive edilmiş D vitamini). PTH paratiroid bez tarafından salgılanır ve kalsiyumun sağlanmasını teşvik eder. Bunun için kemik dokusundan kalsiyumu mobilize eder, kalsiyumun renal ve enteral rezorpsiyonunu artırır ve aynı zamanda renal fosfat geri emilimini inhibe ederek fosfat düzeyini düşürür. Buna karşın böbrekte oluşan kalsitriol ise böbrek ve bağırsakta hem kalsiyum hem de fosfat rezorpsiyonunu uyarır. Böylece kemiğin mineralizasyonunu teşvik eder.

İlerlemiş böbrek hastalığındaki D vitamini eksikliği ve hiperfosfatemi, özellikle renal fosfat eliminasyonunu artırmak amacıyla da PTH'nin artan salınımına (upregülasyon) yol açar. Dört paratiroid bezin tümü etkilenir.

Birinci basamak tedavi konservatif önlemlerdir:

• İlaç tedavisi: D vitamini analogları, fosfat bağlayıcılar (kalsiyum tuzları), kalsimimetikler (sinakalset). Kalsimimetikler kalsiyum algılayıcı reseptörün (calcium-sensing receptor) modülatörleridir ve kalsiyum ile PTH düzeyini muhtemelen kalıcı olarak düşürebilir
• Düşük fosfatlı beslenme
• Artırılmış diyaliz süresi ve sıklığı

Ameliyat iyileşme sağlayamaz, ancak aktif paratiroid dokusunun toplam kütlesini azaltarak yeterli bir PTH değerine ulaşılmasını sağlayabilir. Bu, kalıcı bir önlem ya da böbrek transplantasyonuna kadar köprüleyici bir önlem olabilir.

Ameliyat endikasyonu şu durumlarda vardır:

• Konservatif önlemlere dirençli, yüksek PTH değerleri (> 800 pg/ml) ile birlikte olan semptomatik renal HPT
  Not: ESES (European Society of Endocrine Surgeons), endikasyon konulmasında bu laboratuvar kimyasal referans noktasının kullanılmasını önerir.
• Böbrek transplantasyonu öncesinde: Böbrek transplantasyonu bekleme listesindeki hastalar, PTH değerleri > 800 pg/ml olduğunda veya semptom varlığında ameliyat edilmelidir
• Hiperkalsemik kriz (Ca > 3,5 mmol/l): yoğun bakım stabilizasyonundan ve anestezi uygunluğunun sağlanmasından sonra mümkün olan en kısa sürede
• Ağır ülsere olan deri nekrozları ile seyreden kalsifilaksi (kalsifiye edici üremik arteriolopati)
• Kontrolsüz PTH düzeyinde hızla ilerleyen ateroskleroz
• Böbrek transplantasyonu sonrası tersiyer HPT: Paratiroid bezlerinin uzun süreli uyarılması, bunların otonomileşmesine yol açabilir; böylece HPT başarılı bir böbrek transplantasyonundan sonra da devam eder. Bu durum tersiyer HPT olarak adlandırılır

Özellikle herediter sendromlar bağlamında çok bezli hastalıkta primer hiperparatiroidizm (pHPT)

• Ailesel hastalıklarda pHPT her zaman sendrom hastalığının bütünsel bağlamında değerlendirilmelidir
• Tüm pHPT olgularının yaklaşık %2 - 5'i multipl endokrin neoplazi tip 1 (MEN 1) çerçevesinde, kadınlarda ve erkeklerde eşit sıklıkta ve erken yaşta (40 yaşından genç) ortaya çıkar. Tüm organ sistemi, yani 4 paratiroid bezin tümü etkilenir
• pHPT, MEN 1'de öncü tanıdır ve neredeyse her zaman gözlenir. Sunulan ameliyat neredeyse her zaman endikedir
• MEN 2a'da pHPT olguların %15-20'sinde gözlenir, ancak burada öncü tümörü medüller tiroid karsinomu oluşturur. Çoğu zaman dört paratiroid bezinin tamamı hiperplastik veya adenomatöz olarak değişmemiştir. Bu nedenle, postoperatif hipoparatiroidizm riskini azaltmak için yalnızca ameliyat sırasında büyümüş olan paratiroid bez(ler)inin rezeksiyonu yapılmalıdır

Cerrahi teknik

Burada sunulan, timektomi ve eşzamanlı paratiroid ototransplantasyonu ile birlikte total paratiroidektomi, Cerrahi Endokrinoloji Çalışma Grubu (CAEK) tarafından ve S2k kılavuzunda yukarıda belirtilen endikasyonlarda kabul görmüş bir cerrahi teknik olarak önerilmektedir. Bu sırada ototransplantasyon tercihen ön kol kaslarına yapılmalıdır. Nüks gelişmesi durumunda, transplantı taşıyan kolun 5-10 dakika süreyle kansızlaştırılması yoluyla, nüksün transplante edilen dokudan mı yoksa servikal veya ektopik mediastinal olarak kalmış bir paratiroid bezinden mi kaynaklandığı gösterilebilir. Bu sırada kan alımı karşı taraftaki koldan yapılır.

AAES (American Association of Endocrine Surgeons) ve ESES (Avrupa Endokrin Cerrahi Derneği) uzmanlık dernekleri, postoperatif persistans/nüks oranını azaltmak amacıyla rutin servikal timektomiyi (özellikle tersiyer HPT'de) önermekte, aynı zamanda kalıcı hipoparatiroidizm riskini düşük tutmak için ototransplantasyon yoluyla paratiroid dokusunun korunmasını tavsiye etmektedir.

Burada gösterilen ameliyata alternatif, timektomi ile birlikte subtotal paratiroidektomidir. Subtotal rezeksiyonda, paratiroid dokusu servikal olarak kolay erişilebilir, tanımlanmış bölgelerde bırakılır. Tiroid kapsülü üzerindeki bir alt epitel cisimciği, N. laryngeus recurrens'in larenkse giriş yeri yakınında tiroidin dorsalinde yer alan bir üst cisimcikten daha uygundur. Bu durumda paratiroid kalıntısı, emilmeyen bir dikiş ipliği ve metal klip ile işaretlenmelidir.

Planlanmış bir böbrek transplantasyonu durumunda, transplantasyondan sonra kalsiyum dengesinin otoregülasyonunun daha en başından dışlanmaması için, fonksiyonel olarak aktif paratiroid dokusunun korunduğu bir yöntem hedeflenmelidir.

Ototransplantasyonsuz ve timektomisiz paratiroidektomi, planlanmış böbrek transplantasyonu olmayan yaşlı hastalar için bir tedavi seçeneği olabilir.

• kardiyopulmoner risk değerlendirmesi
  
• Genel anestezi uygunsuzluğu
  
• Kan pıhtılaşma bozukluğu veya antikoagülan kullanımı
  Kılavuzlar, elektif ameliyatlardan önce bireysel bir yarar-risk analizi önermektedir: Cerrahi kanama riski, potansiyel kardiyovasküler yarara göre açıkça daha ağır basıyorsa ASA tedavisi kesilmelidir.
  P2Y₁₂-ADP reseptör antagonistleri (ör. Klopidogrel), NOAK'lar (ör. Xarelto) veya K vitamini antagonistleri (ör. Falithrom veya Marcumar) gibi yüksek dereceli antikoagülasyon durumlarında, antikoagülasyon endikasyonu, heparin ile köprüleme (bridging) olasılığı ve cerrahi kanama riski açısından disiplinler arası konsültasyonda bir tedavi konsepti geliştirilmelidir.
  
• Adinamik kemik hastalığı ve renal HPT varlığında
  Renal osteodistrofi, terminal böbrek yetmezliği olan hastalardaki kemik hastalıkları için genel bir terimdir. Renal osteodistrofinin farklı türleri vardır:
  • Osteitis fibrosa, yüksek paratormon düzeyleri nedeniyle artmış kemik döngüsü ile en sık görülen formdur (> %40).
  • Adinamik (aplastik) kemik hastalığı, hastaların %40'ına kadarında görülür; patolojik olarak azalmış kemik yeniden yapılanmasının bir tezahürüdür. Düşük PTH düzeyleri (< 100 pg/ml) bu form için öngörücüdür. Paratiroid bezlerinin çıkarılması bu hastalığı kötüleştireceğinden kontrendikedir.
    
• MEN 2a
  • MEN 2A sendromunda pHPT saptanması durumunda, HPT morbidite ve mortaliteyi belirleyen hastalık olmadığından, yalnızca morfolojik olarak dikkat çekici paratiroid dokusu çıkarılmalıdır. İntraoperatif PTH ölçümü rezeksiyon stratejisini destekleyebilir.

Sekonder hiperparatiroidizm tanısı, kanda yüksek parathormon değerlerinin saptanmasıyla konur.
Primer hiperparatiroidizmin aksine, kalsiyum düzeyi normal aralıkta veya düşüktür; ancak sHPT'nin ağır formları, tersiyer otonomi, D vitamini aşırı dozu veya kalsiyum içeren fosfat bağlayıcılarla tedavi durumları hariçtir. D vitamini (25 ve 1-25 (OH) D3) sıklıkla düşük, fosfat ise yüksektir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda hemen hemen düzenli olarak hipoalbüminemi bulunduğundan, albümine göre düzeltilmiş kalsiyumun ölçülmesi önerilir. Ameliyat öncesinde tam bir tiroit laboratuvarı yapılmalıdır.

Böbrek yetmezliğinde mineral ve kemik metabolizması bozukluklarının sistemik niteliği, 2006'dan bu yana CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder) kısaltmasıyla vurgulanmaktadır. Renal hiperparatiroidizm, CKD-MBD'nin başlıca özelliklerinden biridir.

Anamnezde sHPT'nin klasik semptom tablosu sorgulanmalıdır: kemik ve eklem ağrıları, pruritus, hareket kısıtlılığı ile birlikte ekstraosseöz kalsifikasyonlar, damar kalsifikasyonları, kalsifilaksi gibi ağır cilt bulguları.

Diyaliz hastalarında 300 pg/ml'ye kadar olan parathormon değerleri reaktif olarak değerlendirilmelidir ve 300 - 600 pg/ml değer aralığında, kronik böbrek yetmezliğindeki kemik yeniden yapılanma fenotipi olan Mineral Bone Disorder ile güvenilir bir ilişki bulunmamaktadır. > 800 pg/ml'lik bir parathormon değeri, paratiroidektominin kontrendike olduğu adinamik kemik hastalığını büyük ölçüde dışlar; gerektiğinde kemik biyopsisi/histoloji alınabilir.

Her durumda çift taraflı servikal eksplorasyon gerekli olduğundan, lokalizasyon tanısı mutlaka gerekli değildir. Ancak, cerrahi gerektiren eşlik eden bir tiroit hastalığını dışlamak ve intratiroidal yerleşimli bir paratiroit bezini saptamak için sonografi endikedir. Bu inceleme, paratiroit bezlerinin büyüklüğünün ve lokalizasyonunun değerlendirilmesi için de önerilir.

Yalnızca persistans/nüks nedeniyle yapılan yeniden ameliyatlarda, tekrar servikal eksplorasyon öncesinde pHPT'deki tanısal incelemeye uygun görüntüleme gereklidir.

Çok bezli hastalık kapsamında ve ayrıca herediter sendromlar kapsamındaki primer hiperparatiroidizm (pHPT) için, 29 numaralı yazıda (29'a BAĞLANTI) sunulan tanısal incelemeye başvuruyoruz.

Biyokimyasal olarak doğrulanmış pHPT'si olan ≤ 30 yaş pHPT hastalarında, aile anamnezine dayanarak potansiyel aday genlerin (örn. MENIN geni, RET proto-onkogeni, CDC73, CDKN1B) mutasyon analizi, genetik danışmanlık sonrası yapılmalıdır.

• Ameliyat için uygun zaman olarak diyalizden sonraki gün önerilir
  
• Diyaliz hastalarında ameliyat riski artmıştır. Kardiyovasküler komorbiditeler perioperatif dönemde göz önünde bulundurulmalıdır
  
• Frozen kesit incelemesi: İntraoperatif frozen kesit, paratiroit dokusunu doğrulayabilir, ancak hiperplazi ile adenomu birbirinden ayırt edemez
  
• İntraoperatif periferik venöz paratormon ölçümü (IOPTH): IOPTH, postoperatif normokalseminin en iyi kalite göstergesi olarak kabul edilir. Adenom çıkarıldıktan 10 - 15 dk sonra PTH'deki düşüş ölçülür. İntraoperatif PTH ölçümü için yerleşik bir yorumlama kriteri ve standardize bir protokol kullanılmalıdır. Yaygın olarak ya adenom çıkarıldıktan sonra PTH düzeyinin başlangıç değerinin < %50'sine düşmesi şeklindeki "yumuşak" Miami kriterleri ya da PTH düzeyinin < 35 pg/ml'ye düşmesi şeklindeki "katı" Halle kriterleri kullanılır. Miami kriterlerinde çok bezli hastalığı gözden kaçırma tehlikesi varken, Halle kriterlerinde karşı tarafı gereksiz yere eksplore etme riski daha yüksektir.

Not: İntraoperatif PTH ölçümü renal HPT'de ameliyat başarısını öngörmek için
kullanılabilir. Ancak yorumlama kriterlerinin pHPT'deki gibi doğrudan aktarılması zordur. Literatürdeki çelişkiler ve farklı deneyimler nedeniyle, renal HPT ameliyatı intraoperatif PTH ölçümü olmadan da yapılabilir.

• Ameliyat öncesi ve sonrası laringoskopi
  
• Nöromonitorizasyon aracılığıyla rezeksiyon öncesi ve sonrası vagus stimülasyonu; entübasyon anestezisinde intraoperatif nöromonitorizasyon tercihen M. vocalis elektromiyogramının kaydedilmesi için tüp elektrodu ile gerçekleştirilir. Adli nedenlerle, rezeksiyon öncesi ve sonrası ipsilateral N. vagus'un stimülasyon EMG'sinin doğrulanabilir şekilde belgelenmesi önerilir. IONM bağlantısı
  
• Renal HPT'de hastaların multimorbiditesi nedeniyle perioperatif antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.

• cerrahi girişimin olağan riskleri (kanama, enfeksiyon, yara iyileşmesi bozukluğu, ek girişim)
• Tüm paratiroid bezlerinin bulunamaması ve revizyon girişimi
• İntraoperatif sinyal kaybı durumunda kontralateral tarafın daha sonraki bir zamanda rezeksiyonu
• persistan hiperparatiroidizm
• postoperatif hipoparatiroidizm
• rekürren sinir parezisi, bilateral olması durumunda gerekirse trakeotomi
• boyun veya ön kol kaslarına ototransplantasyon
• tiroidin eksplorasyonu ve anormallik durumunda gerekirse rezeksiyon
• pnömotoraks
• nüks
• gerekirse eşzamanlı tiroid rezeksiyonu