Perioperatif yönetim - Sol tarafta parsiyel santral lenf nodu diseksiyonu ile birlikte tamamlayıcı tiroidektomi

Gösterilen olguda, hasta yıllar önce 1 cm büyüklüğünde bir papiller tiroid karsinomu nedeniyle sağ taraflı hemitiroidektomi geçirmişken, sol lobdaki şüpheli bir tiroid nodülü nedeniyle total tiroidektomiye yönelik tamamlama ameliyatı gerçekleştirilir.

Burada tanımlanan operasyon, benign, şüpheli veya malign tiroid değişikliklerinde endike olabilir:

• Sonografik olarak daha yüksek malignite riski özellikleri gösteren nodüller (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] Kategori 4 - 5)
  LINK TIRADS
  
• Sitolojide foliküler neoplazi veya malignite şüphesi bulunan pozitif ya da şüpheli ince iğne aspirasyon biyopsisi sonucunda (Bethesda evre 3/4'ten itibaren)
  LINK Bethesda
  
• Boyun bölgesinin ışınlanması veya radyasyon maruziyeti sonrası belirsiz nodül
  
• Otonomi
  
• Papiller ve foliküler tiroid karsinomu T1a'dan T4'e kadar
  
  Not 1
  
  Foliküler tiroid karsinomu (FTC), papiller tiroid karsinomunun karakteristik çekirdek kriterlerini göstermeyen folikül hücrelerinden köken alan bir tiroid malignitesidir. Tümörler genellikle kapsüllüdür ve adenomdan farklı olarak, tam bir kapsül penetrasyonu biçiminde invaziv büyüme gösterir. Anjiyoinvazyon kanıtı olmayan veya yalnızca az miktarda gösteren, boyutu <4 cm olan minimal invaziv bir tümörde primer veya sekonder total tiroidektomi gerekli değildir.
  
  Not 2
  
  Klinik, prognostik ve terapötik açıdan, multifokal, agresif veya metastatik tümör biyolojisine sahip tümörler, düşük riskli tümörlerden ayırt edilmelidir.
  Diferansiye tiroid karsinomlarında, özellikle postoperatif radyoiyot tedavisini mümkün kılmak amacıyla, uzak metastaz durumunda dahi primer veya sekonder total tiroidektomi önerilir.
  
  Organ kapsülünü aşan bir T4a tümöründe prensip olarak servikoviseral rezeksiyon göz önünde bulundurulmalıdır.
  LINK TNM
  
• Az diferansiye tiroid karsinomu (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)
  
  ilk kez 2004 yılında DSÖ tarafından, prognostik olarak diferansiye ve indiferansiye karsinomlar arasında yer alan bağımsız bir antite olarak tanımlanmıştır. Uzak metastaz durumunda dahi, total tiroidektomi ve postoperatif radyoiyot tedavisi ile birlikte tam bir tümör rezeksiyonu yapılmalıdır. Bu durumda radyoiyot alımı çoğunlukla sınırlıdır.
  
• indiferansiye (anaplastik) karsinomlar (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • Rezektabl ise, bilateral tutulumda radikal tümör rezeksiyonu olarak tiroidektomi ve ek olarak multimodal tedavi LINK TNM
    

Medüller tiroid karsinomu

• Medüller tiroid karsinomu („medullary thyroid carcinoma“, MTC) tüm tiroid karsinomlarının yaklaşık %5'ini oluşturur ve bazı özelliklerle karakterizedir: Çok daha sık görülen diferansiye tiroid karsinomları (DTC) doğrudan tiroid hormonu üreten hücrelerden köken alır ve bu nedenle iyot alırlar. Buna karşılık MTC, kalsitonin üreten C hücrelerinden köken alır. Bu hücreler tiroid dokusunun boşluk yapıları arasında yer alır ve iyot almazlar. Böylece klasik radyoiyot tedavisi olanağı da ortadan kalkar.
• MTC, kalsitonin (Ctn) ve karsinoembriyonik antijen (CEA) salgılar. Yalnızca cerrahi ile tedavi edilebilir. Yaklaşık %75 oranında sporadik, yaklaşık %25 oranında ise herediter olarak, çoğunlukla multipl endokrin neoplazi tip 2 (MEN2) çerçevesinde feokromositomalar ve/veya primer hiperparatiroidizm ile ilişkili olarak görülür. MEN2 şüphesinde, ameliyattan önce feokromositoma veya hiperparatiroidizmin dışlanması ya da kanıtlanması amacıyla uygun tanısal inceleme (plazma ve idrar metanefrinleri, serum kalsiyumu, parathormon) yapılmalıdır.
• Biyokimyasal olarak kanıtlanmış MTC durumunda (kadınlarda 30 pg/ml, erkeklerde 60 pg/ml kalsitonin değerinden itibaren) total tiroidektomi önerilir, çünkü sporadik MTC'lerin %10'u da multifokal (bilateral) olarak görülür.
• Total tiroidektomi + santral (Level VI) lenf nodu diseksiyonu standarttır.
• Machens/Dralle çalışma grubunun (Halle/Saale) prospektif verileri, preoperatif bazal kalsitonin değeri ile medüller tiroid karsinomunda servikal lenf nodu metastazı olasılığı arasında sürekli ve neredeyse doğrusal artan bir korelasyon göstermektedir. Metastaz bu sırada tipik, anatomik olarak sıralı bir yayılma paterni izler: önce santral kompartmana (Level VI), ardından ipsilateral lateral kompartmana (Level II–V), sonra kontralateral kompartmana ve nihayet üst mediastene.
  Yaklaşık 200 pg/ml'lik bir bazal kalsitonin değerinin üzerinde, yayımlanan kohortta kontralateral laterozervikal lenf nodu metastazlarının prevalansı yaklaşık %20 eşiğini aşmaktadır. Bu prevalans cerrahi açıdan anlamlı kabul edilir, çünkü yalnızca ipsilateral diseksiyonda kalan okült metastaz riskini belirgin şekilde artırır ve böylece ilk ameliyattan sonra persistan veya rekürren kalsitonin artışı olasılığını yükseltir.
  Bu veri temeline dayanarak Alman S3 Tiroid Karsinomu Kılavuzu 2025, bazal kalsitonin > 200 pg/ml değerinden itibaren, sonografik bulgudan bağımsız olarak profilaktik bilateral lateral kompartman diseksiyonunu (her iki tarafta Level II–V) önermektedir. Bunun gerekçesi, konvansiyonel görüntüleme ile güvenilir şekilde saptanamayan subklinik kontralateral metastazların yüksek riski ile daha önce ameliyat edilmiş boyun bölgesinde sekonder girişimlerin belirgin şekilde daha yüksek morbiditesi ve daha düşük kür oranıdır.
  Not: Uluslararası kılavuzlarda profilaktik lateral diseksiyon sabit kalsitonin eşik değerlerine bağlanmaz, bunun yerine prensip olarak görüntüleme ve intraoperatif bulgularla ilişkili olarak değerlendirilir.
• MEN2 çerçevesinde MTC şüphesinde RET geninin germline analizi yapılmalıdır; RET geninde aktive edici patojenik bir germline varyantının moleküler genetik olarak kanıtlanması MEN2 sendromu için tanı koydurucudur. MTC'li tüm hastalara genetik danışmanlık verilmelidir.
• Tiroidektomi veya LKD yapılmadan yalnızca ameliyat sonrasında tanı konan MTC olgularında ve özel risk faktörlerinin (R1/R2 rezeksiyonu, high-grade MTC, DPL > %5, kapsülü aşan büyüme, multifokal, nodal pozitif, herediter) yokluğunda, ameliyat sonrası negatif/normal düşük Ctn değeri varsa tamamlayıcı ameliyat endikasyonu yoktur.
  

Nodal pozitif tiroid karsinomları

• Nodal pozitif tiroid karsinomlarında, ilk LK istasyonunun sözde santral kompartmanda diseksiyonu ile birlikte total tiroidektomi tercih edilen yöntemi oluşturur.
• Santral kompartman, lateral sınır olarak her iki tarafın karotisleri, kranialde hyoid kemik ve kaudalde V. brachiocephalica arasındaki anatomik boşluğu kapsar.
• Santral boyun bölgesinin organa ilişkin bileşenleri, her iki tiroid lobu, kısa düz boyun kasları (M. sternohyoideus, M. sternothyreoideus) ve santral LK'lardır (pre- ve paratrakeal, prelaringeal).
• Nodal pozitif PTC'de ve MTC'de, santral lenf nodu diseksiyonu ile birlikte total tiroidektomi standardı oluşturur.

• Manifest hipertiroidi: Tiroid bezine yönelik elektif ameliyatlardan önce, tirotoksik kriz riskini en aza indirmek için hasta ötiroid olmalıdır. LINK Hipertiroidi
• Kardiyopulmoner risk değerlendirmesi
• Genel anestezi uygunsuzluğu
• Kan pıhtılaşma bozukluğu veya antikoagülan kullanımı

Kılavuzlar, elektif ameliyatlardan önce bireysel bir fayda-risk analizi önerir: Ameliyata bağlı kanama riski, potansiyel kardiyovasküler faydaya kıyasla açıkça daha ağır basıyorsa ASA tedavisi kesilmelidir.
P2Y₁₂-ADP reseptör antagonistleri (örn. Klopidogrel), NOAK'lar (örn. Xarelto) veya K vitamini antagonistleri (örn. Falithrom veya Marcumar) gibi daha yüksek dereceli antikoagülasyon durumlarında, antikoagülasyon endikasyonu, heparin ile köprüleme olasılığı ve ameliyata bağlı kanama riski açısından interdisipliner konseyde bir tedavi konsepti geliştirilmelidir.

• Asemptomatik bir nodüler guatr ve sintigrafik olarak az tutulum gösteren ("soğuk") malignite şüphesi olmayan bir nodül, ameliyat endikasyonu değildir.

Anamnez

• tiroid büyümesinin lokal semptomları, nodül büyümesi (servikal basınç veya globus hissi, yutma güçlüğü ve özellikle efor sırasında dispne)
  
• ses değişiklikleri/ses kısıklığı, rekürren paralizisi
  
• hipertiroidi semptomları
  
• ilaçlar (iyot içeren preparatlar, antitiroid ilaçlar)
  
• aile anamnezi
  
• boyun bölgesine yönelik geçmiş ışınlamalar: Diferansiye tiroid karsinomunun gelişimi için kanıtlanmış etiyolojik bir faktör iyonize radyasyon etkisidir; bu nedenle tiroid nodülü olan hastalar geçmişte baş-boyun bölgesine uygulanan ışınlamalar açısından özellikle sorgulanmalıdır.
  
• Mevcut servikal omurga sorunları (pozisyonlama sırasında baş reklinasyonu!)

fizik muayene

• palpasyon (tiroid loblarının boyutu, kıvamı, nodüller, yutma ile hareket edebilirlik, palpe edilebilen lenf nodları)
  
• endokrin oftalmopati

ses teli fonksiyon testi

• Ses tellerinin hareketliliğini değerlendirmek için ameliyat öncesi KBB hekimince yapılan laringoskopi vazgeçilmezdir.
  
• Bu sayede, örneğin önceki bir girişim sonrası veya malignite durumunda ameliyat öncesinde zaten mevcut olan bir N. recurrens hasarı saptanabilir.
  
• Duruma uygun bir ameliyat taktiği belirlenmesini sağlar.
  
• Perioperatif kalite güvencesinin temelini oluşturur
  
• Ameliyat öncesi ve sonrası laringoskopi ile intraoperatif nöromonitörizasyon, perioperatif kalite güvencesinin temelini oluşturur ve ayrılmaz bir tanısal bütünlük teşkil eder. Nöromonitörizasyon, klinik larinks fonksiyonu bilinmeden değerlendirilemez! LINK IONM

Laboratuvar tetkikleri

• altta yatan hastalığa göre olağan ameliyat öncesi laboratuvar parametreleri, koagülasyon, kalsiyum, PTH
  
• TSH, tiroid hormonları: fT3, fT4
  En önemli in-vitro parametre TSH'dir; TSH'nin patolojik değişimi tiroidin uzun süreli bir fonksiyon bozukluğuna dayanır. Not: Düşük konsantrasyonda hipertiroidi, yüksek konsantrasyonda ise hipotiroidi şüphesi vardır. Bu durumlarda tiroid hormonlarının (fT3 ve fT4) ilave olarak belirlenmesi zorunludur; normal TSH değeri ve klinik ötiroidi durumunda bundan vazgeçilebilir.
  
• İmmün tiroidopati ve tiroidit tanısı için tiroid antikorları
  
  
  • Klinik muayene ve görüntüleme yöntemleri temelinde M. Basedow ile immünojenik olmayan hipertiroidi arasında net bir ayrım yapılamıyorsa TSH reseptörüne karşı antikorlar (TRAK) belirlenmelidir.
    
  • Tiroid peroksidaza karşı antikorlar (anti-TPO), tiroidin otoimmün bir hastalığından şüphelenildiğinde belirlenir; Hashimoto tiroiditi (otoimmün tiroidit) olan hastaların %95'inde ve M. Basedow olan hastaların %70'inde yüksektir.
    
  • Tiroglobuline karşı antikorlar (anti-TG) daha az spesifiktir; otoimmün tiroidit şüphesinde, özellikle anti-TPO negatif olduğunda tamamlayıcı olarak belirlenir.
    
• Bazal kalsitonin değerinin belirlenmesi
  
  Kalsitonin (Ctn), medüller tiroid karsinomu (MTC) için yüksek derecede spesifik bir tümör belirtecidir. Almanca konuşulan ülkelerin kılavuzları, C-hücre değişikliklerini erken formda saptayabilmek için her tiroid ameliyatı öncesinde tek seferlik belirlenmesini önerir. Bazal kalsitonin değerinin yüksekliği, hastalığın evresi hakkında çıkarım yapılmasına olanak sağlar ve rezeksiyon kapsamının planlanmasına yardımcı olur.
  Kadınlar için ≥ 30 pg/ml Ctn ve erkekler için ≥ 60 pg/ml sınır değerinden itibaren, ileri tedavi adımlarını haklı kılacak kadar yüksek bir olasılıkla MTC mevcuttur. Ctn stimülasyon testi artık önerilmemektedir, çünkü MTC öngörüsünü iyileştirmez.
  Gri bölgede hafif yüksek Ctn düzeyleri her 3 ayda bir kontrol gerektirir. Yükselen Ctn düzeyleri, diğer etkileyici faktörler dışlandıktan sonra cerrahi olarak aydınlatılmalıdır.
  Açıklama: Sigara kullanımı, proton pompası inhibitörleri, böbrek yetmezliği ve kronik alkol tüketimi hafif ila orta düzeyde yüksek kalsitonin değerlerine yol açabilir (gerektiğinde abstinans altında kontrol).
  Lateral lenf nodu kompartmanındaki lenf nodu metastazları, ancak kalsitonin değerinin 85 pg/ml (kadınlar) ya da 100 pg/ml (erkekler) üzerinde olması ve eş zamanlı desmoplazi kanıtlanması durumunda ortaya çıkıyor gibi görünmektedir. Aksi takdirde lateral lenf nodu diseksiyonundan vazgeçilebilir.
  
• Tümörlerin %25'i ailevidir, örneğin MEN 2a'da öncü tümör olarak. Bu nedenle MTC şüphesinde her zaman moleküler genetik inceleme (RET proto-onkogen mutasyon analizi) önerilir.

TI-RADS sınıflandırması ile ultrasonografi (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

Ameliyat öncesi boyun ultrasonografisi, ameliyat planlamasında büyük önem taşır. Tiroid morfolojisinin değerlendirilmesinde temel inceleme yöntemini oluşturur.

Tiroid nodüllerinin raporlanmasının standardize edilmesiyle, nodülün dignitesi değerlendirilir veya risk sınıflandırması yapılır; bu, kılavuzlar tarafından da bu şekilde talep edilmektedir.

Tiroidin nodüler bulguları, aşağıdaki kriterlerin dokümantasyonu ile ayrıntılı olarak tanımlanır:

• Boyut (çapın 3 düzlemde de belirtilmesi)
• Ekojenite (hipoekoik, izoekoik, hiperekoik, anekoik ve kompleks ekojenik)
• kistik komponentler
• Mikro- veya makrokalsifikasyonlar
• hipoekoik bir çevresel halka varlığı (halo işareti)
• Sınır/kontur (keskin ya da bulanık)
• Konfigürasyon (asimetrik, "enden çok boyu uzun")
• Vaskülarizasyon

Aşağıdaki ultrasonografik kriterler, belirgin şekilde artmış malignite olasılığı ile ilişkilidir:

• Hipoekojenite
• bulanık sınır
• ovoid olmayan şekil
• "Taller-than-wide" (enden uzun) şekil: Nodül aksiyel kesit görüntüsünde genişlikten çok derinlikte belirgindir.
• Mikrokalsifikasyon varlığı
  LINK TIRADS

Açıklama:

Ultrasonografi ile komşu yapılarla ilişki, lenf nodu durumu ve olası retrosternal yayılım da değerlendirilebilir.

Tiroid Sintigrafisi

99m-Teknesyum perteknetat (Tc-99m) tracer'ı ile yapılan sintigrafi, çevre dokuya kıyasla daha fazla, eşit veya daha az tutulum gösteren lezyonlar için yaklaşık 1 cm'lik bir ayırım sınırına sahiptir; bu lezyonlar sintigrafik olarak ılık/sıcak (aynı zamanda çevre dokunun baskılanması ile), indiferan veya soğuk olarak tanımlanır.

Açıklamalar:

• Sintigram, sonografi ile birlikte tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde temel inceleme yöntemidir.
• TSH'nin düzenleyici kontrolüne artık tabi olmayan otonom alanlar, bir supresyon sintigrafisi (oral yolla verilen tiroksin ile) yardımıyla ortaya çıkarılabilir.
• Normal aralıktaki bir TSH değerinde dahi fonksiyonel olarak otonom nodüller bulunabilir. Bunlara ponksiyon yapılmamalıdır.
• Sintigrafik olarak saptanan ve sonografik olarak anekoik olan soğuk nodüller kistlere karşılık gelir ve benign olarak sınıflandırılır.
• Anekoik olmayan soğuk nodüller ileri incelemeyi gerektirir

Fakültatif Ameliyat Öncesi Tanı

Manyetik Rezonans Görüntüleme/Kontrastsız Bilgisayarlı Tomografi

• Retrosternal guatrda, retrosternal kısmın boyutunu değerlendirebilmek için; bu da gerekli olabilecek bir toraks cerrahisi girişim yolunun (sternotomi) ameliyat öncesi planlanmasını kolaylaştırır.
  
• belirgin lokal kompresyon bulgularında
  
• organ sınırını aşan büyümede
  
  Açıklama 1: Tiroid nodüllerinin ilk değerlendirilmesinde bu iki incelemenin bir yeri yoktur.
  
  Açıklama 2: Diferansiye tiroid karsinomunda (DTC) kontrast madde maruziyetinden kaçınmak için tercihen bir MRG yapılmalıdır.
  Bilgisayarlı tomografinin dezavantajı, bir yandan iyot kaynaklı hipertiroidi riski nedeniyle, diğer yandan radyoiyot tedavisi açısından iyot kontaminasyonundan kaçınmak için, prensip olarak kontrast madde ile kontrastlamadan vazgeçilmesi gerekliliğidir. Eksojen iyot alımından sonra iyot reseptörleri uzun bir süre boyunca bloke olur; bu da radyoiyot tedavisini ve tiroid sintigrafisini imkânsız hale getirir.

PET-BT

• İleri evre tümörlerde nüks ve metastaz tanısı için, MTC'de dopamin (18F-DOPA) ve sıklıkla radyoiyot tutmayan PDTC'de (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma) fluordeoksiglukoz (18F-FDG) gibi fonksiyonel tracer'lar ile tüm vücut evrelemesine yönelik moleküler görüntüleme.

Semikantitatif bir yöntem olarak washout indeksi ile ⁹⁹ᵐTc-MIBI sintigrafisi

Tiroid nodüllerinin dignitesinin değerlendirilmesinde sestamibi sintigrafisi klinik olarak off-label kullanılmaktadır. Off-label kullanım hakkında bilgilendirme yapılmalıdır. MIBI sintigrafisi yalnızca sintigrafik olarak hipofonksiyonel olan, 1 cm'den büyük ve şüpheli sonomorfolojiye sahip (TIRADS 4 ve 5) nodüllerde ve foliküler neoplazi saptanmasında (Bethesda 3/4) kullanılmalıdır.

⁹⁹ᵐTc-MIBI ile görüntüleme özellikle, ince iğne ponksiyonunun endike olduğu ancak yapılamadığı ya da anlamlı bir bulgu elde edilemediği durumlarda kullanılabilir.

Hızlı washout durumunda negatif prediktif değer iyidir, izlem kontrolleri gereklidir.

Ponksiyon Sitolojisi/İnce İğne Ponksiyonu

Klinik, sonografik ve sintigrafik ölçütler temelinde riskli nodüller belirlenir ve bunlar daha sonra ince iğne ponksiyonu ile ileri düzeyde incelenir. Almanya'da sıklıkla multinodüler tiroid değişiklikleri görüldüğünden, ponksiyon gerekliliğini otonom olmayan, >1 cm'lik nodül alanlarıyla — sonografik özelliklere bağlı olarak — sınırlamak önerilir.
Şüpheli bir tiroid nodülüne ince iğne ponksiyonu (İİP), malignite riskini değerlendirmeye hizmet eder. Özellikle lezyonun cerrahi olmayan bir tedavisi düşünüldüğünde endikedir.

Aşağıdaki durumlarda tiroid nodüllerine ponksiyon endikasyonu doğabilir:

• Sitolojik tanının ameliyat planlaması açısından önem taşıdığı, tiroid karsinomu klinik belirtileri olan hastalar.
  
• Boyutuna göre EU-TIRADS sınıflaması Sınıf 3'ten itibaren nodüller: Sınıf 3 (> 2 cm), Sınıf 4 (> 1,5 cm), Sınıf 5 (> 1 cm)
  
• Ekstrakapsüler büyüme veya belirsiz servikal lenf düğümleri gösteren her boyuttaki nodüller (bu durumda gerekirse lenf düğümüne de ponksiyon yapılmalıdır)
  
• Öyküsünde boyun bölgesine radyoterapi bulunan hastalarda, otonomi kanıtı olmaksızın her boyuttaki nodüller
  
• Papiller tiroid karsinomu olan bir hastanın birinci derece akrabası
  
  Açıklamalar:
  
• MTC şüphesinde İİP yapılmamalıdır, çünkü Ctn ölçümü sitolojiye üstündür. Ayrıca desmoplastik stroma reaksiyonunun değerlendirilmesini de bozabilir ve bu durumda özellikle küçük odaksal bulgularda yapılmamalıdır.
• Sintigrafik olarak fokal otonomilere karşılık gelen nodüllerde ve hiçbir malignite şüphesi taşıyan sonografi ölçütü göstermeyen nodüllerde ponksiyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Sitolojik olarak birçok tümör antitesi yüksek doğrulukla tanınabilir. Foliküler neoplazi histolojik incelemeyi gerektirir.
• Sitoloji temelinde ameliyat endikasyonu; foliküler neoplazi, spesifik mutasyonların saptanması veya diğer malignite işareti ya da kanıtı durumunda mevcuttur.
• İİP'de benign bulguların saptanmasıyla gereksiz ameliyatlardan kaçınılabilir. Malign hücrelerin saptanması durumunda ameliyat stratejisi, İİP sonucu ile önemli ölçüde etkilenir (hemi- veya tiroidektomi, lenf düğümü diseksiyonunun kapsamı).
• Kapsüllü foliküler tümörlerde, foliküler adenom ile karsinom arasında İİP ile ayrım yapılması mümkün değildir.
• Aynı şekilde İİAB ile NIFTP (= Noninvasive Follicular Thyroid neoplasm with Papillary-like nuclear features) ile papiller tiroid karsinomu arasında ayrım yapılamaz.
  Not: Bu antite 2016 yılında Nikiforov ve ark. tarafından tanımlanmıştır: „Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors." JAMA Oncol. 2016;2(8):1023–1029. Böylece NIFTP terimi tanıtılmış ve önceki „non-invasive encapsulated follicular variant of PTC" (EFVPTC) adlandırması resmen terk edilmiştir. Bununla bu tümör grubu karsinom kavramından çıkarılmış ve çok düşük malign potansiyele sahip tümör („borderline") olarak yeniden sınıflandırılmıştır.
• Bunun dışında, tüm diferansiye tiroid karsinomlarının %80'inden fazlasını oluşturan ve en sık görülen papiller karsinom yüksek güvenilirlikle tanımlanabilir.
• Moleküler patolojik ek incelemeler İİAB'nin duyarlılığını ve özgüllüğünü artırabilir, ancak genetik değişikliklerin yokluğu benign olduğunu kanıtlamadığından rutin olarak kullanılmazlar.

İİAB'nin sitopatolojik değerlendirmesi

Bethesda sınıflaması, yalnızca tiroid ponksiyonu için tasarlanmış ve büyük ölçüde kanıta dayalı olan 6 dereceli bir sistemdir. Bu sistemin avantajı, malignite olasılığının tek tek gruplara net şekilde atanmasında yatar. Ayrıca bu sınıflama, uluslararası kullanımı nedeniyle uluslararası karşılaştırılabilirliğe olanak tanır.

LINK Bethesda Sınıflaması

Transmural infiltrasyon şüphesinde ek olarak panendoskopi, trakeoskopi ve özofagoskopi

Ötiroidi

• özel bir hazırlık gerekmez

Hipotiroidi

• Hipotiroidinin ameliyat öncesi ön tedavisine ilişkin bilgileri şurada bulabilirsiniz:
  LINK Hipotiroidi

Hipertiroidi
Elektif tiroid ameliyatı geçirecek her hipertiroidili hasta, ameliyattan önce stabil bir ötiroid metabolik duruma sahip olmalıdır.

• En güvenli yöntem, birkaç hafta süreyle bir antitiroid ilaç (tireostatik) uygulanmasıdır.
  
• Halen manifest hipertiroidi durumunda, tiroidden hormon salınımını inhibe etmek, tiroid perfüzyonunu azaltmak (daha az kanama riski) ve ameliyat sırasında tirotoksik krizi önlemek amacıyla ameliyattan 5 - 10 gün önce ek olarak yüksek doz iyodür (Plummer) ile kısa süreli iyot blokajı uygulanır. Bu her zaman ancak medikal tireostaz başlatıldıktan sonra yapılır; aksi takdirde iyot kaynaklı hipertiroidi tehlikesi vardır.
  
• Hipertiroidinin hafif formlarında, birkaç gün süreyle beta blokerlerle tedavi yeterli olabilir.

Hipertiroidinin ameliyat öncesi ön tedavisine ilişkin bilgileri şurada bulabilirsiniz:
LINK Ameliyat Öncesi Hipertiroidi

artmış kardiyopulmoner risk

• Ek tanısal incelemelerle ameliyat riskinin değerlendirilmesi (efor EKG'si, kalp ekokardiyografisi, koroner anjiyografi, solunum fonksiyon testi)

İnce iğne aspirasyon biyopsisi/ intraoperatif frozen kesit

• Tek seanslı primer cerrahi, preoperatif ince iğne aspirasyon sitolojisini ve/veya intraoperatif frozen kesit tanısı olanağını gerektirir.
  
• İntraoperatif frozen kesit, kapsüllü tümörlerde maligniteyi güvenilir şekilde öngöremez. Frozen kesitte PTC tanısı, belirgin papiller yapılar ve tipik hücre çekirdekleri görülüyorsa mümkündür –
  ancak özellikle küçük veya atipik tümörlerde çoğu zaman güvenilmezdir.
  Frozen kesit ameliyat stratejisine yön verebilir, ancak parafin kesitteki kesin tanının yerini almaz.
  
• MTC'de metastatik potansiyel/lenf nodu metastazı potansiyeli, intratümöral dezmoplazinin (dezmoplastik stromal reaksiyon) derecesi ve tiroid kapsülünün aşılması yoluyla intraoperatif olarak histopatolojik şekilde değerlendirilebilir. Dezmoplazi göstermeyen MTC'ler lenf nodu metastazı içermez.

• Kanama/Postoperatif kanama/Hematomlar
• Yara enfeksiyonu/Yara iyileşme bozukluğu
• Tromboemboli
• Pozisyona bağlı servikal omurga şikâyetleri
• Ses teli felci/Disfoni
• Disfaji
• Substitüsyon ve takip gerektiren hipokalsemi
• Kalıcı hipoparatiroidizm
• Tiroid hormonu replasmanı
• Ekzojen veya endojen TSH stimülasyonu altında radyoaktif iyot tedavisi gerekliliği
• Tümör takibi

Mediastene uzanan büyük strumalarda ve nüks girişimlerinden önce nadir komplikasyonlara da dikkat çekilmelidir:

• Sempatik sinir sistemi yaralanmaları (Horner sendromu)
• Trakea veya boyun damarlarının yaralanmaları
• Özofagus, gerilim pnömotoraksı ile birlikte plevra, şilus fistülü ile birlikte D. thoracicus yaralanması