İnguinal herni onarımı, Lichtenstein

Fıtık kesesi, spermatik kordon yapıları korunarak Fascia transversalis seviyesindeki fıtık defektine kadar serbestleştirilir. Örnekte, fıtık kesesi epigastrik damarların medialinde geliştiği için direkt bir fıtık söz konusudur.

Direkt Herni

Direkt hernide, fıtık kesesinin açılması genellikle gerekli değildir. Fıtık kesesi büyükse, içe doğru itilir ve fıtık halkası ya rezorbe olan bir Z-sütürü ile çevrelenir ya da alternatif olarak devamlı rezorbe olan bir sütür ile büzülür.

Not: Lichtenstein tekniğinde, Fascia transversalis açılmadığı için femoral kanal incelenmez.

Gösterilen ameliyatta direkt bir inguinal herni söz konusudur.

Bu adımda, Lichtenstein tekniğiyle indirekt herninin yönetimini de anlatmak istiyoruz. Görsel materyali başka bir ameliyattan aldık.

İç inguinal halka tamamen serbestleştirildikten sonra fıtık kesesi gerilir ve gerektiğinde açılır. Ardından fıtık kesesinin tabanı bir kese ağzı sütürüyle kapatılır ve taşan fıtık kesesi rezeke edilir. Preperitoneal bir lipom mevcutsa, iç inguinal halka hizasındaki tabanına kadar diseke edilir ve bir ligatür üzerinden çıkarılır.

İpucu: Taşan fıtık kesesinin rezeksiyonundan sonra, tutucu iplikler kısaltılmadan önce bunlar önce gevşek tutulmalı ve fıtık kesesi güdüğünün rezeksiyon yüzeyi hemostaz açısından kontrol edilmelidir. Ek hemostaz gerekiyorsa, güdük bunun için sorunsuzca tutucu ipliklerden öne çekilebilir. Son olarak tutucu iplikler kısaltılır ve güdük gömülür ya da kendiliğinden geri çekilir.

Not: Orijinal Lichtenstein tekniğinde fıtık kesesi çıkarılmaz, prensip olarak invagine edilirdi. Ancak veriler fıtık kesesinin çıkarılmasında daha düşük nüks oranı gösterdiğinden bu yaklaşım tercih edilmektedir.

Geniş gözenekli, emilmeyen sentetik bir meş (polipropilen, poliester veya PVDF) ile rekonstrüksiyon.

10 x 15 cm boyutundan başlayarak, lateral yarığı ve eğik uçları olan 8 x 14 cm boyutunda bir yamanın kesilmesi (sözde Lichtenstein yaması olarak önceden hazırlanmış halde mevcut değilse).

Meşin inguinal ligamentin alt kenarına tespiti mediyalde Tuberculum pubicum'da başlar. Nükslerin çoğu burada meydana geldiğinden, Tuberculum pubicum'un mediyale doğru en az 2 cm meş ile örtülmesi önemlidir. Meşin alt kenarı, iç inguinal halkanın yaklaşık 2 cm lateraline kadar emilmeyen sürekli bir dikişle (monofilaman 2-0) inguinal ligamente dikilir. Bu sırada nüks riski nedeniyle inguinal ligamentte boşluk bırakmamak önemlidir.

Not 1: Tespit periosta ulaşmamalıdır. Ağrılı periostit açısından dikkat!

Not 2: Meş tespiti prensip olarak dikişsiz de mümkündür. Kendinden yapışkanlı meşler ile meşin fibrin veya siyanoakrilat ile yapıştırılması kullanılır. Ancak mevcut çalışmalar postoperatif kronik ağrıda bir azalma göstermemektedir.

Meşin üst dudağı, iç inguinal halkada spermatik kordonun üzerinden alt dudağın üzerine katlanır. Önce iki dudak birbirine dikilir (2-0, emilmeyen), ardından aynı dikiş materyalinden bir veya iki ek dikişle inguinal ligamente tespit edilir.

Not: Spermatik kordon geçişinin tam olarak kalibre edilmesi, kronik ağrı ve nükslerin önlenmesi açısından büyük önem taşır. Yeni oluşturulan iç inguinal halka bir tampon pensi (Kornzange) için geçirgen, ancak işaret parmağı için geçirgen olmamalıdır.

Meşin üst kenarı, 2 ila 3 adet emilebilen tekli düğüm dikişiyle (iplik kalınlığı 2-0) Musculus obliquus internus abdominis'e tespit edilir; bu dikişler, sinir liflerinin yanlışlıkla düğüme dahil edilmesini önlemek amacıyla hava düğümü (luftknoten) olarak yapılır.

Eksternus aponevrozu, emilebilen sürekli bir dikişle (örülü, emilebilen, 2-0) kapatılır ve böylece inguinal kanalın ön duvarı da yeniden oluşturulur.
Duruma göre, özellikle "kanamalı" ameliyatlarda ve terapötik antikoagülasyon altındaki hastalarda bir Redon dreni yerleştirilebilir.

Subkutan sütür, rezorbe olan iplik ile devamlı intrakutan cilt sütürü.