Karın Duvarı Hernileri
Primer (umbilikal herniler, epigastrik herniler) ve sekonder (insizyonel herniler) karın duvarı hernileri, genel ve visseral cerrahide en sık ameliyat endikasyonları arasında yer alır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal herni, 49.387 insizyonel herni ve 10.695 epigastrik herni yataklı olarak tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri durumu kılavuzlarda yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı hernilerinin tedavisinde standardı oluşturur [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle meşin, karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler olarak yerleştirilmesi tercih edilen yöntem olarak kabul edilir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın iç organlarıyla temasının potansiyel risklerini önlemek amacıyla çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal tabakaya yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Hernilerinin Sınıflaması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflama geliştirmiştir [7]. Defekt çapları açısından, umbilikal herniler ve epigastrik herniler gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflama, orta hatta yerleşen primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle eşlik eden bir rektus diastazının varlığında sorunludur. Bu durumlarda rektus diastazının genişliğini ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak önerilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel herniler) sınıflaması ilk olarak karın duvarındaki defektin medial ve lateral yerleşimine dayanır [7]). Medial insizyonel hernilerin defekt yerleşimi daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik olarak daha kesin tanımlanır. Lateral defektlerde ise subkostal, yan (flank), iliak ve lumbar ayrımı yapılır. Defekt genişliği, insizyonel hernilerin onarımında postoperatif sonucu olumsuz etkilediğinden, sınıflamada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine göre insizyonel herniler W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla herni defekti mevcutsa ("İsviçre peyniri" hernisi), defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken bunlar birleştirilir. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel hernilerin toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel herniler ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, salt klinik muayeneye kıyasla diğer tanı yöntemleri uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanı yöntemleri karşılaştırıldığında, en güvenilir sonuçları BT incelemesi sağlar [11].
Defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı fıtıkları kompleks herniler olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için preoperatif BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir; çünkü genellikle bir komponent separasyonu gereklidir ve hastaların bunun artmış komplikasyon oranı hakkında preoperatif olarak bilgilendirilmesi gerekir [13, 15]. Bir BT veya MRG incelemesi, uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanmasında belirleyici olan karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi sağlar [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı hernilerinin tedavisinde meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal hernilerde ≥ 1 cm çapta dahi meş kullanımının endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür yöntemi yalnızca < 1 cm'lik defektlerde kullanılmalıdır [3].
Farklı önerilerden dolayı, 1 ila 2 cm'lik defektlerde bir takdir alanı mevcuttur. Primer karın duvarı hernilerinde, en azından 2 cm'nin üzerinde defekt çapından itibaren bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında, 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal meş tekniği önerilmektedir; ancak defekti minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP veya TES ile onarma olanağı da mevcuttur.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi (vücut kitle indeksi [BMI] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diastazı olmayan ve çapı 4 cm'ye kadar olan defektlere sahip hastalar için geçerlidir. Güncel araştırmalar, obezitede karın duvarı hernilerinde laparoskopik IPOM'un açık yöntemlere kıyasla daha düşük yara komplikasyonu oranı gösterdiğini ortaya koymaktadır [5, 6]. Bu nedenle obezitede öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamakla birlikte, intraabdominal meş yerleştirmenin risklerinden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eşzamanlı rektus diastazı bulunan primer bir karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Burada meşin sublay tabakasına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygun bir seçenek sunar [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial bölümleri kullanılabilir. Endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonunda (ELAR), meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
4 cm'den büyük defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meş ile yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler tabakadaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlara yönelik olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük olan umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek nüks oranı gösterdiğini ortaya koymaktadır [15]. Kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riski ile ilişkilidir [15]. Ancak sütür teknikleri daha az postoperatif komplikasyon gösterir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde daha düşük postoperatif komplikasyon riski taşımasına rağmen, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sık görülür [15].
Daha geniş defekt genişliğine sahip umbilikal fıtıklarda ve açık girişimlerde, daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. İstirahat ve yüklenmeye bağlı ağrı ile 1 yıllık takipte tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif olarak zaten mevcut ağrı durumunda artmaktadır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yükselmiş BMI ve lateral defekt lokalizasyonu, anlamlı olarak daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik Yönler
1. Primer Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
1.1 Sütür Tekniği
Bir santimetreden küçük defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda sütür tekniğinin uygulanması için hızlı emilen sütür materyali önerilmez. Ancak literatürde yavaş emilen ve emilmeyen sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (aralıklı) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatılması kenar kenara (uç uca) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diyastazı olmayan ≥ 1–4 cm defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Bu sırada, meş yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın içi organların meş ile doğrudan temasını önlemek için, peritoneal açıklığı kapatmak amacıyla fıtık kesesinin bir kısmı kullanılır. Emilmeyen meş (genellikle yuvarlak), defekti her yönden 3 cm taşırmalıdır; buna uygun olarak periton, defektin çevresinde her yönden karın duvarından diseke edilmelidir. Meşin tespiti emilmeyen sütürler ile yapılır. Ardından, meş üzerindeki fasyal defekt yavaş emilen veya emilmeyen sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve Sekonder Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
2.1 Laparoskopik İntraperitoneal Onlay Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği, daha büyük primer karın duvarı fıtıkları için ve yara komplikasyonları açısından artmış riske sahip hastalarda önerilir [3]. Bu özellikle obezitesi olan hastaları (vücut kitle indeksi ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'in üzerinde olan hastaları ilgilendirir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt 8-10 cm'i geçmeyen bir boyutta olmalıdır [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulandığında her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu sayede serom oranı azaltılır, karın duvarında kalıcı bir çıkıntı önlenir ve nüksler en aza indirilir [3, 5, 6]. Meş, defekti her yönden en az 5 cm taşırmalıdır [3, 5, 6]. Meşin tespiti tacker ve sütürler ile yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal İnvaziv Sublay Teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, primer karın duvarı hernilerinde, özellikle obezite ve/veya rektus diastazı ile birlikte olduğunda, preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel hernilerde ise, 8-10 cm'lik defektler mevcut olduğunda açık sublay cerrahisine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic]mini/less open sublay)
E/MILOS operasyonu, büyük sentetik meşlerin medial ve lateral karın duvarına yerleştirilmesini sağlayan minimal invaziv hibrit bir yöntemdir. Operasyon, 5 cm'ye kadar insizyonlarla mini-açık teknikte ("mini-open"), gerekirse 6-12 cm ile ("less open") başlar [18, 19]. Diseksiyon daha sonra ya direkt görüş altında ışık donanımlı laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopi ile transhernial olarak gerçekleştirilir. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen bir optik trokarın yerleştirilmesinden sonra MILOS operasyonu endoskopik olarak yapılabilir [18, 19].
Herni kesesinin ve fasya kenarlarının klasik diseksiyonunun ardından herni kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar herni defekti üzerinden ya açık ya da laparoskopik olarak serbestleştirilebilir. Gerektiğinde fazla herni kesesi kısımlarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesinlikle ekstraperitoneal künt diseksiyonu gerçekleştirilir. Medial kompartmanın tam diseksiyonunda, standart sentetik meşler yaklaşık maksimum 40 × 20 cm boyutuna kadar meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin en az 5 cm'lik defekt örtüşmesi nedeniyle, kural olarak fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS operasyonunda posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" olan dev herniler MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal patch plasti (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanmaktadır [20]. Umbilikustaki ve üzerindeki hernilerde, ilk giriş umbilikusun birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinde seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağının ortaya konulmasından sonra bu açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz sızdırmaz bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfizin üzerinde iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Bunu takiben, her iki rektus kılıfının arka yapraklarının medial kenardan ayrıldığı bir çalışma yönü değişikliği gerçekleştirilir; böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya buna proksimalde fıtık kesesine rastlanır. Bu kese kenarından açılır, içerik redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından, rektus kılıflarının her iki arka yaprağı, fıtık defektinin üzerinde medialde ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin sütürle kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yapraklarından, peritondan ve fascia transversalis'ten oluşan meş yatağına daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğine ilişkin olarak, girişler ya da trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay-Tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu açıdan farklılık gösterir: ekstraperitoneal boşluk, göbeğin altında sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla değil, symphysis'in hemen üzerine yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla ve künt diseksiyonla ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla yaratılır. Ekstraperitoneal boşluk açılır açılmaz, görüş altında iki adet çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyon ve meş yerleştirilmesinin sonraki adımları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik Asiste Linea-alba Rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, endoskopik asiste linea-alba rekonstrüksiyonu, eş zamanlı mevcut rektus diyastazı ile birlikte olan primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin solundan dolanan yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır ve bu insizyon orta hatta proksimale doğru 2 cm'ye kadar devam ettirilir. Semptomatik göbek ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS ameliyatına benzer şekilde, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek, karın duvarı fasyasından ayrıştırıldıktan sonra, rektus diyastazı bölgesinde rektus kılıfının her iki ön yaprağının medial kısmı serbestleştirilir. Diseksiyon, göbekten proksimale ve distale doğru, her iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalana kadar ilerletilir; bu, bulgulara bağlı olarak gerektiğinde ksifoide kadar ve göbeğin çok altına kadar gerekebilir. Cilt insizyonunun ötesindeki diseksiyon, ışık kaynaklı bir videoendoskopik kameranın kullanılmasını gerektirir.
Ardından rektus kılıfının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm mesafede insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının her iki medial parçası orta hatta devamlı, rezorbe olmayan bir sütür ile adapte edilir. Bu şekilde yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kası orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerini alacak şekilde defekte bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ilave meş güçlendirmesi olmaksızın da "miyofasyal release" olarak uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği alışılmış cerrahi tekniklerdi [5,6]. İntraabdominal meş yerleştirmenin olası tehlikeleri nedeniyle, laparoskopik IPOM giderek minimal invaziv sublay teknikleriyle yer değiştirmektedir [24]. Bu durum „tailored retromuscular approach“ kavramının ortaya çıkmasına yol açtı; bu, farklı retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri primer karın duvarı hernileri bölümünde daha önce tanıtılmıştı. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile etkin biçimde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırmalı olarak daha önce gösterilmiştir [19].
4.1 Açık sublay tekniği
Sublay tekniği, ideal olarak meş üzerinde fasyanın kapatılmasıyla birlikte orta hat rekonstrüksiyonunu içeren, meşin retromusküler preperitoneal bir konumunu tanımlar. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerinde, M. rectus abdominis altına implante edilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olan meş üzerine biner ve onun fiksasyonunu destekler. Bu sayede düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior komponent separasyonu/Transversus abdominis release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması, defekt kapatılması için yeterince büyük bir meş yatağı bulunmadığından yetersiz kaldığında, sublay operasyonu intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hatta ≥ 10 cm defekt genişliğine sahip insizyonel hernilerde, ayırıcı tedavi düşünceleri transversus abdominis release'i göz önünde bulundurmalıdır. Bu bağlamda preoperatif bir bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının xiphoid'den linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Xiphoid ile "fatty triangle" arasındaki boşluk kranialde açılır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton veya symphysis ile mesane arasındaki preperitoneal boşluğa kaudalde ulaşılabilir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı elde edilir.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/MILOS'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Transvers, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel hernilerde ve ayrıca belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirilmesi çoğunlukla mümkün değildir [27]. Bu durumlarda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında, açık IPOM tekniği 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranlarında belirgin bir farklılık bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Fıtık kesesinin bazı bölümlerini defekt kapatması olarak kullanmak da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında görece yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayda da daha uygun sonuçlara yol açar. Defekt kapatılması için katlanmış bir fıtık kesesinin kullanılması da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif olarak bir dren ve gerekirse karın bağları da kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Fıtıklarının Robot Yardımlı Cerrahisi
Robotik destekli retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı hernileri cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilir hale gelmesiyle, retromusküler meş yerleştirmeli girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmeli minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, retromusküler teknikle umbilikal hernilerin robotik destekli transabdominal onarımını (robotik transabdominal retromusküler umbilikal patch plastisi, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (r-eTEP) için ekstraperitoneal bir giriş yolunu tercih etmiştir. Robotik yardımıyla, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar, robotik IPOM meş konumlandırmasına ilişkin yalnızca uzun vadeli takibi olan tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. Dhanani ve ark.'nın çok merkezli bir çalışmasında 124 hasta randomize edilmiş olup, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark saptanmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde artık robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı olarak daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları ortaya çıkmıştır [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler bulunmakta olup, daha uzun takibe sahip çalışmalar eksiktir.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanmış çalışmaları içeren ve açık ile robotik transversus abdominis release'i karşılaştıran bir meta-analiz yayımlamıştır [36]. Bu sistematik derlemede robotik grupta belirgin şekilde daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı olarak daha kısa hastanede yatış süresi ve anlamlı olarak daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarını karşılaştıran bir vaka gözlem çalışması yayımlamıştır [37]. Postoperatif hastanede kalış süresinin robotik grupta anlamlı olarak daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı olarak daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).