Komplikasyonlar - ENDOLAP 3D ile TEP tekniğinde kasık fıtığı onarımı

Kanama/Damar yaralanması

Kanama durumunda, cerrahi alanı daha net tutmak ve kanama kaynağını güvenilir biçimde tanımlayabilmek için öncelikle aspiratör ve irrigasyon kullanılması önerilir. Klip gerekli olursa, 5'lik bir trokar 10'luk bir trokarla değiştirilebilir. Görüş kötü olduğunda açığa konversiyon yapılmalıdır.

• Medialde ductus deferens, lateralde spermatik damarlar ve altta periton kıvrımı ile tanımlanan anatomik üçgen olan „triangle of doom“da (damarlar) tacker kullanılmamalıdır.
• Femoral damarlardan kaynaklanan bir kanama, kısa sürede klinik hipovolemik şokla birlikte masif kan kaybına yol açar. Kanama saptanmalı ve kanama kaynağı üzerinden dikilmeli, gerekirse konversiyon yapılmalı ve bir damar cerrahına danışılmalıdır.
• Balon diseksiyonu, peritonun dikilmesi veya parietalizasyon sırasında epigastrik damarların yaralanması söz konusu olduğunda, bu damarların gerekirse kliplenmesi gerekebilir.
• İyatrojenik bir venöz hasar ve ameliyat bölgesinde vena femoralis'in buna bağlı trombozu, pelvik kat trombozu niteliğindedir.
  • Tanı: Dupleks ve Doppler ultrasonografi veya flebografi
  • Derin ven trombozunun tedavisi: Kompresyon, mobilizasyon, tam heparinizasyon (dikkat, tekrar kanama riski!).
  • Daha ayrıntılı bilgi için lütfen güncel kılavuza yönlendiren bağlantıyı buradan takip edin: Venöz tromboembolinin (VTE) profilaksisi.

Pnömoperitoneum

Sıklıkla peritoneal boşluğun gaz insüflasyonu meydana gelir ve bu, preperitoneal çalışma alanını biraz daraltır. Genellikle bu durum sonraki preparasyonu önemli ölçüde engellemez. Gerekirse, yerleştirilen bir Veress iğnesi aracılığıyla abdomenin havasının boşaltılmasıyla yeterli bir cerrahi alan sağlanabilir. Buna rağmen yeterli çalışma alanı elde etmek mümkün olmazsa, sorunsuz bir şekilde TAPP'a konversiyon yapılabilir.

Peritonun daha büyük defekti

Peritondaki büyük defektler (> 1-2 cm), yamanın intraabdominal organlarla temas etmemesi ve olası bağırsak sıkışmasıyla birlikte bir iç herni oluşmaması için dikiş veya klip ile kapatılmalıdır.

İnguinal sinirlerin irritasyonu, sıkışması veya yaralanması ile postoperatif kalıcı ağrı

• Özellikle risk altında olanlar, "triangle of pain" (ters V; tepesi iç inguinal halkaya karşılık gelir, üst ön kolu Tractus iliopubicus ya da inguinal ligament, medial arka kolu Vasa spermatica tarafından oluşturulur) içindeki N. cutaneus femoralis lateralis ve N. genitofemoralis'tir.
• Minimal invaziv yöntemlerde anlamlı derecede daha düşük
• Preparasyon sırasında sinirlerin travmatik hasarı, dikilmesi veya ağ tespiti sırasında sinirlerin tack'ler içinde sıkışması
• Ağların yapıştırıcı ile tespiti, tacker ile tespite kıyasla ağrı sıklığını azaltır.

Ductus deferens yaralanması

Ductus deferens yaralandığında, sonraki yaklaşım için şu hususlar belirleyicidir: D. deferens tamamen mi yoksa yalnızca kısmen mi kesildi? Hasta kaç yaşında? Hastanın çocuk sahibi olma isteği var mı?

Cinsel olarak aktif olmayan ileri yaştaki hastalarda ductus deferens gerektiğinde kesilebilir. Her durumda hasta, ne olduğu ve bunun kendisi için doğuracağı sonuçlar hakkında postoperatif olarak bilgilendirilmelidir.

İdrar kesesi yaralanması (< %1)

Retrosimfizer pleksusun kanamaları idrar kesesi yaralanması riskini artırır.

İdrar kesesi yaralandığında, yaralanan bölge üzerinden dikilmelidir. Postoperatif olarak mesane, suprapubik fistül kateteri (SPFK) veya idrar sondası ile 1 hafta boyunca boşaltılır.

Kronik postoperatif ağrı (%10-12)

Tanım: Kronik postoperatif ağrı, daha 1986 yılında «International Association for the Study of Pain» tarafından, optimal konservatif tedaviye rağmen üç aydan uzun süre devam eden ağrı olarak tanımlanmıştır.

Kronik ağrı gelişimi için risk faktörleri; açık cerrahi yaklaşım, genç hasta yaşı, küçük gözenekli yamalar, dikiş veya tack ile yama fiksasyonu, önceden var olan veya iyi kontrol edilemeyen erken postoperatif ağrıdır.

Preoperatif ve erken postoperatif ağrının derecesi, postoperatif ağrı için belirleyici risk faktörünü oluşturur. Açık inguinal herni ameliyatı, laparoskopik/endoskopik onarıma kıyasla anlamlı olarak daha sık kronik ağrıya yol açar.

Uluslararası kılavuzlara göre bugün monofilament rezorbe olmayan plastikten (polipropilen, polivinilidenflorür veya poliester) yapılmış büyük gözenekli yamalar önerilmektedir. Gözenek boyutu, doku entegrasyonu ve akut ile kronik ağrının önlenmesi için belirleyici görünmektedir.

Tedavi: Spina iliaca anterior superior'un 1-2 cm üzerinde ve medialinde uzun etkili bir lokal anestezik ile infiltrasyon yoluyla Nn. ilioinguinalis ve iliohypogastricus blokajı. En kötü senaryo, üç inguinal sinirin tamamının retroperitoneoskopik nörektomisidir.

Yama çıkarılması her zaman bir herni nüksü ile ilişkilidir ve dolayısıyla son çaredir (Ultima Ratio).

Nüks (%1-10)

Risk faktörleri:

• Kadın cinsiyet
• Direkt herni
• Erkeklerde kayıcı fıtık
• Nikotin kötüye kullanımı
• Nüks fıtık varlığı

Tanım: daha önce cerrahi olarak tedavi edilmiş kasık fıtığı sonrasında yeni gelişen kasık fıtığı.

Klinik ve tanı yöntemleri kasık fıtığı ile aynıdır. AT psödonüks: gerçek bir fıtık olmaksızın meşin geniş bir fıtık halkasından bir miktar dışa doğru çıkması.

Semptom yokluğunda yalnızca rölatif ameliyat endikasyonu vardır.

TEP ve TAPP'te Lichtenstein yöntemine kıyasla nüks oranları eğilim olarak daha yüksektir.

Meş tabanlı cerrahi tekniklerde nüksler daha çok erken postoperatif dönemde ortaya çıkar; bir kez doku içine yerleşmiş meşler süreç içinde stabilitesini koruyor gibi görünmektedir. Geç ortaya çıkan nükslerde komplikasyon ile doğal seyir arasındaki ayrım belirsizleşir. 5 yıldan sonra ortaya çıkan nüksler inguinal bölgede muhtemelen doğal seyri temsil eder.

Tedavi: Nüks ameliyatlarında aynı giriş yolu seçilmemelidir. Anterior yöntemle (Lichtenstein) cerrahi onarım.

Hematom/kanama (%1,1; antikoagülan tedavisi alan hastalarda %3,9)

• Hb düşüşü, düşük kan basıncı, dren yoluyla artmış kanlı drenaj miktarı, görünür hematomlar
• Tanı: Ultrasonografi ve sistemik nedenlerin (örn. pıhtılaşma bozuklukları) dışlanması
• Büyüklüğüne göre rezorpsiyon beklenebilir; aksi halde erken minimal invaziv revizyon, hematomun aspirasyonu ve gerekirse kanama kontrolü yapılır.

Serom

Küçük postoperatif seromlar doku tarafından rezorbe edilir ve yalnızca takip gerektirir. Seromun büyüklüğü klinik semptomlara yol açarsa, olguya özgü olarak ponksiyon (kesinlikle steril!) yapılabilir. Aksi takdirde takip ve bulgu değerlendirmesi yeterlidir. Nüks seromlarda tekrar tekrar ponksiyon yapılmamalı, gerekirse ultrason eşliğinde bir dren yerleştirilerek birkaç gün boyunca tutarlı biçimde drenaj sağlanmalıdır.

İpucu: Fıtık halkası yalnızca örtüldüğü ve gerçek anlamda kapatılmadığı için, deneyimsiz bir kişiye serom/hematom bir nüks gibi görünebilir. Burada ultrason incelemesi, nüksü sıvı koleksiyonundan ayırt etmeye yardımcı olur!

Yara enfeksiyonu/meş enfeksiyonu (<%1)

Yaranın açılması ve genişletilmesi, kapsamlı temizlik ve ardından açık yara bakımı, sistemik antibiyotik tedavisi. En kötü senaryo meş eksplantasyonudur.

Postoperatif mesane kaçağı:

Mesanenin küçük yaralanmaları zaman zaman görülür. Bu durumda yerleştirilmiş drenden alışılmadık derecede fazla, berrak bir sekresyon miktarı veya buna karşılık gelen büyüklükte bir serom görülür. Sekresyonda üre ve kreatinin ölçümü tanının doğrulanmasına yardımcı olur. Bir mesane fistülü hemen hemen tüm olgularda, yaklaşık 1 hafta yerinde bırakılan bir kalıcı sonda takılarak yeterince tedavi edilebilir.

Testis perfüzyonu bozuklukları/iskemik orşit/testis atrofisi (çok nadir)

Vasa spermatica'nın daralması veya kesilmesi, azalmış perfüzyona bağlı postoperatif testis şişmesine yol açabilir. Bunun sonucunda testisin atrofisine kadar varan/testis kaybına kadar giden bir hasar tehlikesi ortaya çıkar; gerekirse açık revizyon yapılmalıdır.

Fark edilmeyen bağırsak lezyonu

• Klinik: Hastanın ameliyattan sonra toparlanamaması, karın ağrısı, bulantı, defans, peritonit belirtileri.

Tedavi: Bağırsak lezyonunun saptanması ve üzerinden dikilmesiyle reoperasyon, gerekirse rezeksiyon ve abdominal lavaj, antibiyotik tedavisi.

Postoperatif ileus

Daha büyük bir peritoneal defekte bağlı iç herni.