Gastroözofageal Reflü Hastalığı: Toupet mi yoksa Nissen Fundoplikasyonu mu?
GERD tedavisinde Toupet'e göre parsiyel posterior fundoplikasyonun, Nissen'e göre total fundoplikasyondan üstün olup olmadığı uzun süredir tartışmalıdır. Prospektif randomize tasarımlı çalışmalar (RCT'ler) da dahil olmak üzere çeşitli çalışmalar, "Toupet mi Nissen mi" tartışmasını aydınlatmaya çalışmıştır. Utrecht Üniversite Hastanesi/Hollanda'dan Broeders ve ark., 2010 yılında bu RCT'lerin (2 – 8) mevcut verilerinin meta-analizini yaparak yeni bir kanıt düzeyi oluşturmuştur (1).
Dahil edilen RCT'ler 1997 ile 2010 yılları arasında yayımlanmış olup, laparoskopik Nissen uygulanan 404 hastayı ve laparoskopik Toupet uygulanan 388 hastayı kapsamaktaydı. Laparoskopik Nissen, laparoskopik Toupet ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha yüksek oranda postoperatif disfaji ile ilişkiliydi. Buna paralel olarak, disfaji nedeniyle yapılan postoperatif dilatasyon tedavilerinin oranı da laparoskopik Nissen sonrasında laparoskopik Toupet'e kıyasla anlamlı derecede daha yüksekti.
Cerrahi yeniden girişimler de laparoskopik Nissen sonrasında Toupet tekniğine göre daha sık gerekmekteydi. Aynı şekilde laparoskopik Nissen, geğirme ve "gas bloating" denilen durum ile daha sık ilişkiliydi.
Patolojik asit maruziyetinin ve reflü özofajitinin yeniden ortaya çıkması açısından, iki teknik arasında fark saptanmamıştır. Ameliyat süresi ve hastanede kalış süresi de her iki hasta grubunda aynıydı.
Broeders et al., "Toupet vs. Nissen" sorusuna ilişkin randomize kontrollü çalışmaların meta-analizi ile artık kanıt düzeyi 1a verilerinin mevcut olduğu ve bunların gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde tercih edilecek yöntem olarak laparoskopik Toupet'i işaret ettiği sonucuna varmaktadır.
Hollanda meta-analizine yöneltilebilecek olası bir eleştiri, göreceli olarak kısa takip süresidir: 4 çalışma (2, 3, 4, 6) 12 aya, 2 çalışma (5, 8) sırasıyla 24 ve 27 aya ve yalnızca bir çalışma 60 aylık takibe dayanmaktadır. Ayrıca RCT'lere katılan kurumların ağırlıklı olarak uzman merkezler olduğu da göz önünde bulundurulmalıdır (10).
Broeders et al. meta-analizinin bir gücü, önceki meta-analizlerin aksine, çalışmanın yalnızca posterior laparoskopik Nissen ile laparoskopik Toupet manşetlerinin karşılaştırılmasına odaklanmış olması ve artık daha yetersiz kabul edilen anterior fundoplikasyonu dikkate almamasıdır.