Karın duvarı fıtıkları
Primer (göbek fıtıkları, epigastrik fıtıklar) ve sekonder (insizyonel fıtıklar) karın duvarı fıtıkları, genel ve visseral cerrahide en sık görülen ameliyat endikasyonları arasındadır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 göbek fıtığı, 49.387 insizyonel fıtık ve 10.695 epigastrik fıtık yatarak tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri durumu kılavuzlarda yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı oluşturur [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler konumlandırılması tercih edilen yöntem olarak görülmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın iç organlarıyla temasının olası risklerini önlemek için çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal katmana yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın duvarı fıtıklarının sınıflandırması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çaplarına göre, göbek fıtıkları ve epigastrik fıtıklar gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, orta hatta yer alan primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle eşzamanlı bir rektus diastazı varlığında sorunludur. Bu durumlarda rektus diastazının genişliği ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak önerilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel fıtıklar) sınıflandırması öncelikle karın duvarındaki medial ve lateral defekt lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel fıtıkların defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik olarak daha ayrıntılı sınırlandırılır. Lateral defektlerde subkostal, yan (flank), iliak ve lumbar ayrımı yapılır. Defekt genişliği, insizyonel fıtıkların onarımında postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olduğundan, sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine göre insizyonel fıtıklar W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla fıtık defekti mevcutsa ("Swiss-cheese" fıtığı), bunlar defektin uzunluk ve genişliğinin ölçülmesinde bir araya toplanır. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, tüm insizyonel fıtıkların yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel fıtıklar ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında, klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, salt klinik muayeneye kıyasla başka tanısal yöntemler uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanısal yöntemler birbiriyle karşılaştırıldığında, en güvenilir sonuçları BT incelemesi sağlar [11].
Defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı fıtıkları kompleks fıtıklar olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda, cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için preoperatif BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir; çünkü genellikle bir komponent separasyonu gereklidir ve bunun artmış komplikasyon oranı hakkında hastaların ameliyat öncesinde bilgilendirilmeleri gerekir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi ayrıca karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi verir; bu da uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanması açısından belirleyicidir [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisinde meş tekniği önerilir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda çapın ≥ 1 cm olması durumunda dahi meş kullanımının endike olduğunu belirtmektedir [3]. Sütür yöntemi yalnızca < 1 cm'lik defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı önerilerden dolayı, 1 ila 2 cm arasındaki defektlerde bir takdir alanı mevcuttur. Primer karın duvarı fıtıklarında en azından 2 cm'nin üzerindeki defekt çapından itibaren bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal meş tekniği önerilmektedir; ancak defekti minimal invaziv sublay teknikleri olan E/MILOS, eTEP veya TES ile onarma olanağı da bulunmaktadır.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi olmayan (vücut kitle indeksi [BMI] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diastazı bulunmayan hastalar ile çapı 4 cm'ye kadar olan defektler için geçerlidir. Güncel çalışmalar, obezitede laparoskopik IPOM'un karın duvarı fıtıklarında açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyon oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle obezitede öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Henüz karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamasına rağmen, intraabdominal meş yerleştirmenin risklerinden kaçınmak amacıyla E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eş zamanlı rektus diastazı olan primer karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yeterli değildir [4, 5, 6]. Bu durumda, meşin sublay katmanına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygundur [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için rektus kılıflarının iki ön yaprağının medial kısımları kullanılabilir. Endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonunda (ELAR) meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
> 4 cm defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi ilerlenmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meşlerle yapılan insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler katmandaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük olan göbek hernilerinde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riski ile ilişkilidir [15]. Ancak sütür teknikleri daha az postoperatif komplikasyon gösterir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) göbek hernilerinde daha düşük postoperatif komplikasyon riskine sahip olmasına rağmen, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sıktır [15].
Daha geniş defekt genişliğine sahip göbek hernilerinde ve açık girişimlerde, daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. 1 yıllık takipte istirahat ve yüklenmeye bağlı ağrı ile tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif olarak zaten mevcut olan ağrıda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yüksek BMI ve lateral defekt lokalizasyonu anlamlı derecede daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik yönler
1. Primer karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
1.1 Sütür tekniği
Defektleri bir santimetreden küçük olan göbek ve epigastrik hernilerde sütür tekniğinin uygulanması için hızlı rezorbe olan sütür materyali önerilmez. Ancak literatürde yavaş rezorbe olan ve rezorbe olmayan sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (interrupted) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatma uç uca (kenar kenara) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diastazı olmayan ≥ 1–4 cm defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilmektedir [3]. Bu sırada, meş yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın iç organlarının meş ile doğrudan temasını önlemek için, peritoneal açıklığın kapatılmasında fıtık kesesinin parçaları kullanılır. Emilmeyen meş (genellikle yuvarlak) defekti her taraftan 3 cm kadar örtmelidir; buna uygun olarak periton, defektin çevresindeki tüm taraflarda karın duvarından diseke edilmelidir. Meşin tespiti emilmeyen sütürlerle yapılır. Ardından fasya defekti, meşin üzerinden yavaş emilen veya emilmeyen sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve sekonder karın duvarı fıtıklarında cerrahi teknikler
2.1 Laparoskopik intraperitoneal onlay meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıkları ve yara komplikasyonları açısından artmış riske sahip hastalar için önerilmektedir [3]. Bu, özellikle obezitesi olan hastaları (vücut kitle indeksi ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'nin üzerinde olan hastaları ilgilendirir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt 8-10 cm'lik bir boyutu aşmamalıdır [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulanırken her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu sayede serom oranı azaltılır, karın duvarında kalıcı bir çıkıntı önlenir ve nüksler en aza indirilir [3, 5, 6]. Meş defekti her taraftan en az 5 cm örtmelidir [3, 5, 6]. Meşin tespiti tacker ve sütürlerle yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal invaziv sublay teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, özellikle obezite ve/veya rektus diastazı ile birlikte olduğunda, primer karın duvarı fıtıklarında preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda, 8-10 cm'lik defektler mevcut olduğunda, açık sublay ameliyatına ve laparoskopik IPOM'a bir alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, medial ve lateral karın duvarına büyük sentetik meşlerin yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrit yöntemdir. Ameliyat, 5 cm'ye kadar insizyonlarla ("mini-open"), gerekirse 6-12 cm'lik insizyonlarla ("less open") mini-açık bir teknikle başlar [18, 19]. Diseksiyon daha sonra ya doğrudan görüş altında ışık takviyeli laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopi ile transhernial olarak gerçekleştirilir. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen bir optik trokarın yerleştirilmesinin ardından MILOS ameliyatı endoskopik olarak yapılabilir [18, 19].
Fıtık kesesinin ve fasya kenarlarının klasik diseksiyonundan sonra fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar, fıtık defekti üzerinden ya açık ya da laparoskopik olarak serbestleştirilebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi kısımlarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesinlikle ekstraperitoneal künt diseksiyonu yapılır. Medial kompartmanın tam diseksiyonu ile, standart sentetik meşler yaklaşık maksimum 40 × 20 cm boyutuna kadar meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin en az 5 cm'lik defekt örtüşmesi nedeniyle genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS ameliyatında posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" olan dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal yama plastisi (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanmaktadır [20]. Göbek hizasındaki ve üzerindeki fıtıklarda ilk giriş, göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinde seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağı ortaya konduktan sonra bu açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz sızdırmaz bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfizin üzerinde iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Bunu takiben çalışma yönü değiştirilir; her iki rektus kılıfının arka yaprakları medial kenardan ayrılır ve böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya proksimalinde fıtık kesesiyle karşılaşılır. Bu kenardan açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Ardından her iki rektus kılıfının arka yaprakları, fıtık defektinin üzerinde medial olarak ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin sütür ile kapatılmasıyla, E/MILOS ameliyatındaki ile aynı retrorektal boşluk oluşur. Rektus kılıfının arka yaprakları, periton ve fascia transversalisten oluşan meş yatağına daha sonra yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğine ilişkin olarak, girişler veya trokarların yerleştirilmesi açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu açıdan farklıdır: ekstraperitoneal boşluk, umbilikusun altında sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla değil, doğrudan simfizin üzerinde yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla ve künt diseksiyonla ekstraperitoneal boşluğun oluşturulmasıyla yaratılır. Ekstraperitoneal boşluk açıldığında, görüş altında iki adet çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyon ve meş yerleştirmenin sonraki adımları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik yardımlı Linea alba rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç, zayıf kadınlarda, eş zamanlı rektus diyastazı bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisinde endoskopik yardımlı linea alba rekonstrüksiyonu bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, umbilikusun sol tarafından çevrelenerek kavis şeklinde bir cilt insizyonu yapılır ve bu insizyon orta hatta proksimale doğru 2 cm'e kadar uzatılır. Semptomatik umbilikal ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS operasyonunda olduğu gibi, ardından herni kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Umbilikus, karın duvarı fasyasından disseke edildikten sonra, rektus diyastazı bölgesinde rektus kılıfının her iki ön yaprağının medial kısmı serbestleştirilir. Diseksiyon, umbilikustan proksimale ve distale doğru, iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalıncaya kadar ilerletilir; bu, bulguya bağlı olarak duruma göre ksifoide kadar ve umbilikusun oldukça altına kadar gerekli olabilir. Cilt insizyonunun ötesindeki diseksiyon, ışık kaynaklı bir videoendoskopik kameranın kullanılmasını gerektirir.
Ardından rektus kılıflarının ön yaprağı, medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzakta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının her iki medial kısmı orta hatta devamlı, rezorbe olmayan bir sütürle adapte edilir. Böylece yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kası orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerini alacak şekilde defekte bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ek meş güçlendirmesi olmaksızın "miyofasyal release" olarak da uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği alışılagelmiş cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. İntraabdominal meş yerleştirilmesinin olası tehlikeleri nedeniyle, laparoskopik IPOM giderek minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu durum, „tailored retromuscular approach“ kavramının ortaya çıkmasına yol açmıştır; bu da çeşitli retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanıldığı anlamına gelir.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında zaten sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile etkin bir şekilde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırmalı olarak halihazırda gösterilmiştir [19].
4.1 Açık Sublay Tekniği
Sublay tekniği, ideal olarak meşin üzerinden fasyanın kapatılmasıyla orta hat rekonstrüksiyonunu içeren, meşin retromusküler preperitoneal konumunu tanımlar. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerine, M. rectus abdominis altına implante edilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olarak meşe biner ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior Komponent Separasyonu/Transversus Abdominis Release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması, yeterince büyük bir meş yatağı olmaması nedeniyle defekt kapatılması için yetersiz kaldığında, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Defekt genişliği ≥ 10 cm olan orta hat insizyonel hernilerinde ayırıcı tedavi değerlendirmeleri transversus abdominis release'i göz önünde bulundurmalıdır. Bu bağlamda preoperatif bir bilgisayarlı tomografi çok yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının ksifoidden linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Ksifoid ile „fatty triangle“ arasındaki boşluk kraniyalde açılmış ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton ya da simfiz ile mesane arasındaki preperitoneal boşluk kaudalde erişilebilir hale gelmiştir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı elde edilir.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/MILOS'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Transvers, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel hernilerde ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleşimi çoğunlukla mümkün değildir [27]. Bu olgularda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında, açık IPOM tekniği 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranları arasında kayda değer bir farklılık bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Ayrıca fıtık kesesinin bir kısmının defekt kapatılması için kullanılması da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğiyle karşılaştırıldığında görece yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından belirgin bir farklılık olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayda da daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatılması için katlanmış (çift) bir fıtık kesesinin kullanılması da mümkündür. Açık onlayda seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif dönemde bir dren ve muhtemelen karın bağları da kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Hernilerinin Robotik Yardımlı Cerrahisi
Robotik yardımlı retromusküler yöntemlerin gelişimi, ventral karın duvarı hernilerinin cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanılabilir olmasıyla birlikte, retromusküler meş yerleşimi içeren girişimler artık tümüyle minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tümüyle minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmesiyle uygulanan minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, göbek (umbilikal) hernilerin retromusküler teknikle robotik yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal patch plasti, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (r-eTEP) için ekstraperitoneal yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik sayesinde, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar robotik IPOM meş yerleştirmesine ilişkin yalnızca uzun dönem takipli tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Dhanani ve ark. tarafından yapılan çok merkezli bir çalışmada 124 hasta randomize edilmiş olup, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark saptanmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde artık robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı derecede daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları ortaya çıkmıştır [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler bulunmakta olup, daha uzun takipli çalışmalar eksiktir.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanan çalışmaları içeren ve açık ile robotik transversus abdominis release yöntemlerini karşılaştıran bir meta-analiz yayımladılar [36]. Bu sistematik derlemede robotik grupta belirgin olarak daha düşük genel komplikasyon oranı, anlamlı derecede daha kısa hastanede yatış süresi ve anlamlı derecede daha uzun ameliyat süresi görülmüştür. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarının karşılaştırıldığı bir vaka-kontrol çalışması yayımladılar [37]. Postoperatif hastanede yatış süresinin robotik grupta anlamlı derecede daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4 ve 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3 ve %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı derecede daha sık görülmüştür (%12,7 ve %3,3).