Perioperatif yönetim - Leistenhernienreparation, Shouldice

Kasık fıtığının onarımı, viseral ve genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatıdır. Yaşam boyu risk erkeklerde %27, kadınlarda %3'tür.

İnsidans yaşla birlikte artar; aile öyküsü pozitif olan hastalar belirgin şekilde daha sık etkilenir.

Risk faktörleri şunlardır:

• KOAH
• Nikotin kötüye kullanımı
• Düşük BMI
• Kollajen hastalıkları

İndirekt inguinal herniler, direkt hernilere kıyasla iki kat daha sık görülür. Femoral herniler, kasık hernilerinin yalnızca %5'ini oluşturur. Sağ taraflı herniler, sol taraflı olanlardan daha sıktır.

Erkekte hafif semptomatik veya asemptomatik, ilerlemeyen kasık fıtığında cerrahi tedaviye yönelik genel bir öneri yoktur. Hastaların çoğu zamanla şikayet geliştirdiğinden, ameliyat endikasyonunun ve zamanlamasının hasta ile tartışılması ve bu sırada sağlık durumu ile sosyal koşulların dikkate alınması önerilir; gerektiğinde „watchful waiting“ bir seçenek olabilir.

Primer kasık fıtığında yaklaşım

Nüks herni ile ilgili veriler o kadar net olmadığından, asemptomatik, ilerlemeyen herni durumunda dahi daha çok ameliyat önerilir.

Nüks kasık fıtığında yaklaşım

? = laparoskopik herni cerrahisinde yeterli uzmanlığın bulunması koşuluyla

Kadınlarda femoral herniler erkeklere kıyasla daha sık görülür. Hiçbir tanısal yöntemle inguinal ve femoral herniler arasında güvenilir bir ayrım yapılamadığından ve femoral herniler inguinal hernilere göre belirgin şekilde daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda hernilerinin cerrahi tedavisine yönelik endikasyon zamanında konulmalıdır.

Kasık hernilerinin EHS sınıflaması

Kasık fıtığının tedavisinde temel olarak meş bazlı bir cerrahi yöntem gerekmektedir.

Meş implantasyonunu reddeden veya bir sütür yöntemi tercih eden hastalarda, sütür yönteminin uygulanmasına yönelik zayıf bir öneri bulunmaktadır.

Sütür yöntemleri arasında en iyi teknik olarak Shouldice tekniği önerilmektedir. Nitekim Alman Herniamed Kayıt Sistemi'nden elde edilen veriler, uygun endikasyon konulduğunda (genç erkeklerde küçük lateral herni) Shouldice tekniği için karşılaştırılabilir derecede iyi bir sonuç bulunduğunu göstermektedir. Bir diğer uluslararası yayın, Shouldice onarımında uzmanlaşmış merkezlerin sütür yöntemleriyle de iyi sonuçlar elde ettiğini doğrulamaktadır.

İnkarserasyonlu acil girişimlerde laparoskopinin tanısal üstünlüğünden yararlanılmalıdır. Bunun avantajı, inkarsere içeriğin redüksiyonu ve ardından organ perfüzyonunun değerlendirilmesi olanağıdır. Kasık fıtığının onarımı, lokal enfeksiyon durumuna bağlı olarak aynı seansta veya daha ileri bir tarihte gerçekleştirilebilir.

Shouldice tekniği bu eğitim katkısında bir direkt herni üzerinde gösterilmektedir.

• Kadınlardaki fıtıklar ve bilateral fıtıklar tercihen laparoskopik/endoskopik olarak ameliyat edilmelidir.
• Şiddetli preoperatif ağrı durumunda minimal invaziv yöntemler tercih edilmelidir.
• Giriş bölgesinde cilt enfeksiyonu
• Düzeltilemeyen pıhtılaşma bozuklukları
• Kötü prognozlu, tedavi edilemeyen intraabdominal hastalıklar (peritoneal karsinomatozis)

Kasık fıtığının tanısı için tek başına klinik muayene yeterlidir. Muayene; inspeksiyon, hastanın ayakta ve yatar pozisyonda kasığın palpasyonu ve inguinal kanalın dijital eksplorasyonunu kapsar. Kasık bölgesinde redükte edilebilen bir kabarıklık, fıtığın açık bir göstergesidir.

Sözde okült fıtık veya nüks durumlarında tanısal kesinlik ultrason ile artırılabilir. Ultrason bulgusu belirsizse tanı, manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile genişletilmelidir.

Redükte edilemeyen doku yapıları, şikâyet olmasa dahi ileri tanısal incelemeye tabi tutulmalıdır.

İnkarserasyon veya anamnezde saptanan özellikler (bağırsak alışkanlığında düzensizlik, miksiyon şikâyetleri) durumunda tanısal konsept gerektiğinde genişletilmelidir: kolonoskopi, abdominal BT.

• Hasta uyanıkken, gerektiğinde premedikasyon alınmadan önce cilt üzerinde net taraf işaretlemesi.

• Alternatif yöntemler veya sözde "watchful waiting" hakkında bilgilendirme
• Sinirlerle ilgili yaklaşım, gerektiğinde nörektomi
• Ductus deferens ve testiküler damar yaralanması
• Kalıcı duyu bozukluğu
• Ameliyat öncesi şikâyet tablosuna bağlı olarak şiddetli kronik ağrı riski
• Nüks

Genel komplikasyonlar:

• Serom
• Hematom
• Yara iyileşme bozukluğu
• Enfeksiyon
• Damar ve sinir yaralanması
• (Postoperatif) Kanama
• Sekonder girişim
• Bağırsak yaralanması
• Letalite