Karın Duvarı Fıtıkları
Primer (umbilikal fıtıklar, epigastrik fıtıklar) ve sekonder (insizyonel fıtıklar) karın duvarı fıtıkları, genel ve viseral cerrahide en sık cerrahi endikasyonlar arasındadır. 2018 yılında Almanya'da 60.566 umbilikal fıtık, 49.387 insizyonel fıtık ve 10.695 epigastrik fıtık yatarak tedavi edilmiştir [1]. Bu girişimlerin sıklığına rağmen, kılavuzlarda spesifik tedavi kararları için kanıta dayalı veri düzeyi yetersiz olarak değerlendirilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Meş tekniklerinin kullanımı, karın duvarı fıtıklarının tedavisinde standardı temsil etmektedir [2, 3, 4, 5, 6]. Özellikle meşin karın duvarı kaslarının arkasına ve karın boşluğunun dışına retromusküler olarak yerleştirilmesi tercih edilen olarak kabul edilmektedir [2, 3, 4, 5, 6].
Açık ameliyatlardaki yüksek yara komplikasyonu oranını azaltmak ve IPOM tekniğinde meşin karın iç organlarıyla temasının potansiyel risklerinden kaçınmak için çeşitli yenilikçi teknikler geliştirilmiştir [3, 4, 6]. Bu yeni yaklaşımlar, meşin küçük insizyonlar aracılığıyla veya endoskopik olarak sublay/retromusküler/preperitoneal katmana yerleştirilmesiyle karakterizedir.
Karın Duvarı Fıtıklarının Sınıflandırması
European Hernia Society, primer ve sekonder karın duvarı fıtıkları için bir sınıflandırma geliştirmiştir [7]. Defekt çapları açısından, umbilikal fıtıklar ve epigastrik fıtıklar gibi primer karın duvarı fıtıkları küçük (< 2 cm), orta (≥ 2–4 cm) ve büyük (> 4 cm) olarak sınıflandırılır. Ancak bu basit sınıflandırma, orta hatta yerleşimli primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle eşzamanlı bir rektus diastazı varlığında sorunludur. Bu durumlarda, rektus diastazının genişliğini ve uzunluğunu belirlemek ve dikkate almak tavsiye edilir [8].
Sekonder karın duvarı fıtıklarının (insizyonel fıtıklar) sınıflandırması ilk olarak karın duvarındaki medial ve lateral defekt lokalizasyonuna dayanır [7]. Medial insizyonel fıtıkların defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik ifadeleriyle daha kesin olarak sınırlandırılır. Lateral defektlerde ise subkostal, yan, iliak ve lumbar arasında ayrım yapılır. Defekt genişliğinin insizyonel fıtıkların onarımında postoperatif sonuç üzerinde olumsuz bir etkisi olduğundan, bu durum sınıflandırmada özellikle dikkate alınır. Defekt genişliğine bağlı olarak insizyonel fıtıklar W1 (< 4 cm), W2 (≥ 4–10 cm) ve W3 (> 10 cm) olarak değişir [7]. Birden fazla fıtık defekti mevcutsa ("İsviçre peyniri" fıtığı), bunlar defektin uzunluğu ve genişliği ölçülürken birleştirilir. Daha kötü sonuçlar nedeniyle, insizyonel fıtıkların toplam görülme sıklığının yaklaşık %25'ini oluşturan nüks insizyonel fıtıklar ayrı olarak sınıflandırılır [7, 9, 10].
Tanı
Karın duvarı fıtıklarının tanısında klinik muayenelerin yanı sıra ultrason, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT) de kullanılır [11]. İnsizyonel herni tanısına ilişkin sistematik bir derleme, tamamen klinik muayeneye kıyasla başka tanısal yöntemler uygulandığında insizyonel herni prevalansının arttığı sonucuna varmaktadır [13]. Farklı tanısal yöntemler birbiriyle karşılaştırıldığında, en güvenilir sonuçları BT incelemesi sağlar [11].
Karın duvarı fıtıkları, 10 cm'den fazla defekt genişliklerinde kompleks fıtıklar olarak kabul edilir [12]. Bu hastalarda, genellikle bir komponent separasyonu gerekli olduğundan ve artmış komplikasyon oranı konusunda hastaların ameliyat öncesinde bilgilendirilmesi gerektiğinden, cerrahi taktiğin planlanması ve risk değerlendirmesi için ameliyat öncesi BT veya MRG incelemesi giderek daha fazla talep edilmektedir [13, 15]. BT veya MRG incelemesi ayrıca karın duvarı kaslarının durumu hakkında da bilgi verir; bu da uygun rekonstrüksiyon yönteminin planlanması için belirleyici bir öneme sahiptir [13].
Tailored Approach
Defekt boyutu ≥ 2 cm olan karın duvarı fıtıklarının tedavisi için meş tekniği önerilmektedir [2]. European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzları, epigastrik ve umbilikal fıtıklarda meş kullanımının ≥ 1 cm çapından itibaren zaten endike olduğuna işaret etmektedir [3]. Bir sütür tekniği yalnızca < 1 cm defektlerde uygulanmalıdır [3].
Farklı öneriler nedeniyle, 1 ila 2 cm arasındaki defektlerde bir takdir marjı mevcuttur. Primer karın duvarı fıtıklarında, en azından 2 cm'den fazla bir defekt çapından itibaren bir meş yöntemi uygulanmalıdır [2, 3]. American Hernia Society ve European Hernia Society kılavuzlarında 4 cm'ye kadar olan defektler için preperitoneal bir meş tekniği önerilmektedir; ancak defekti E/MILOS, eTEP veya TES gibi minimal invaziv sublay teknikleriyle onarma olanağı da mevcuttur.
Yukarıda belirtilen öneriler öncelikle obezitesi (Vücut Kitle İndeksi [VKİ] < 30 kg/m²) ve/veya rektus diyastazı olmayan hastalar ve 4 cm çapa kadar olan defektler için geçerlidir. Güncel araştırmalar, obezitede karın duvarı fıtıklarında laparoskopik IPOM'un açık yöntemlere kıyasla daha düşük bir yara komplikasyonu oranına sahip olduğunu göstermektedir [5, 6]. Bu nedenle, obezitede öncelikle minimal invaziv teknikler uygulanmalıdır [5, 6]. Şimdiye kadar karşılaştırmalı çalışmalar bulunmamasına rağmen, intraabdominal meş yerleştirmesinin risklerinden kaçınmak için E/MILOS, eTEP ve TES gibi yeni tekniklere öncelik verilebilir.
Eş zamanlı rektus diastazı ile birlikte primer karın duvarı hernisinde, preperitoneal meş tekniği ve laparoskopik IPOM yetersizdir [4, 5, 6]. Burada, meşin sublay tabakasına yerleştirildiği yeni minimal invaziv teknikler uygundur [4, 5, 6]. Alternatif olarak, linea alba'yı anatomik olarak rekonstrükte etmek ve defekti kapatmak için her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısımları kullanılabilir. Endoscopic-assisted-Linea-alba-Reconstruction (ELAR) tekniğinde meş yalnızca augmentasyon amacıyla kullanılır [14].
> 4 cm'lik defektlerde, insizyonel hernilerde olduğu gibi hareket edilmelidir. Lateral, kombine lateral ve medial insizyonlardan sonra ve daha önce meş ile yapılmış insizyonel herni onarımlarından sonra, ekstraperitoneal/retromusküler tabakadaki belirgin skar değişiklikleri nedeniyle sublay teknikleri genellikle mümkün değildir.
Olumsuz sonuçlar için olası risk belirteçleri
Bir analiz, çapı 2 cm'den küçük umbilikal hernilerde sütür tekniklerinin meş tekniklerine kıyasla belirgin şekilde daha yüksek nüks oranına sahip olduğunu göstermektedir [15]. Ayrıca kadın cinsiyeti de daha yüksek nüks riski ile ilişkilidir [15]. Bununla birlikte, sütür teknikleri daha az postoperatif komplikasyon göstermektedir. Laparoskopik IPOM, küçük (< 2 cm) umbilikal hernilerde postoperatif komplikasyon açısından daha düşük risk taşımasına rağmen, intraoperatif komplikasyonlar, nüksler, kronik ağrı ve genel komplikasyonlar daha sıktır [15].
Daha geniş defekt genişliğine sahip umbilikal herni ve açık girişimlerde, daha fazla postoperatif komplikasyon, komplikasyona bağlı reoperasyon ve genel komplikasyon beklenmelidir [16]. 1 yıllık takipte istirahat ve yüklenmeye bağlı ağrı ile tedavi gerektiren kronik ağrı riski, kadınlarda ve preoperatif dönemde önceden mevcut olan ağrılarda artmıştır [16, 17]. Artmış defekt genişliği, yükselmiş BMI ve lateral defekt lokalizasyonu anlamlı olarak daha fazla nükse yol açar [16].
Teknik yönler
1. Primer karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
1.1 Sütür tekniği
Bir santimetreden küçük defektlere sahip umbilikal ve epigastrik hernilerde sütür tekniğinin uygulanması için hızlı rezorbe olan sütür materyali önerilmez. Bununla birlikte, literatürde yavaş rezorbe olan ve rezorbe olmayan sütür materyali için yalnızca sınırlı kanıt bulunmaktadır [3]. Hem devamlı hem de tek tek (interrupted) sütür tekniği uygulanabilir. Defekt kapatılması uç uca (kenar kenara) yapılmalıdır.
1.2 Preperitoneal meş tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, rektus diyastazı olmayan ≥ 1–4 cm boyutunda defektli umbilikal ve epigastrik fıtıklarda preperitoneal meş tekniği önerilir [3]. Bu sırada meş yerleştirilmesini kolaylaştırmak amacıyla defektin genişletilmesinden kaçınılmalıdır. Karın iç organlarının meş ile doğrudan temasını önlemek için, fıtık kesesinin parçaları peritoneal açıklığın kapatılmasında kullanılır. Rezorbe olmayan meş (genellikle yuvarlak) defekti her tarafta 3 cm üst üste bindirmelidir; buna uygun olarak periton, defektin çevresinde her taraftan karın duvarından ayrılmalıdır. Meşin tespiti rezorbe olmayan sütürlerle yapılır. Ardından meşin üzerindeki fasya defekti yavaş rezorbe olan veya rezorbe olmayan sütürlerle kapatılır.
2. Primer ve Sekonder Karın Duvarı Fıtıklarında Cerrahi Teknikler
2.1 Laparoskopik intraperitoneal Onlay-Meş Tekniği
European Hernia Society ve American Hernia Society kılavuzlarına göre, laparoskopik IPOM tekniği daha büyük primer karın duvarı fıtıkları için ve yara komplikasyonu riski yüksek hastalarda önerilir [3]. Bu özellikle obez hastalar (Vücut Kitle İndeksi ≥ 30 kg/m²) ve defekt boyutu 4 cm'in üzerinde olan hastalar için geçerlidir [3]. İnsizyonel fıtıklarda defekt 8-10 cm'i aşmamalıdır [5, 6]. Laparoskopik IPOM tekniği uygulanırken her zaman defekt kapatılması hedeflenmelidir [3, 5, 6]. Bu, serom oranını azaltır, karın duvarında kalıcı bir dışa bombeleşmeyi önler ve nüksleri en aza indirir [3, 5, 6]. Meş defekti her taraftan en az 5 cm üst üste bindirmelidir [3, 5, 6]. Meşin tespiti tacker (zımba) ve sütürler ile yapılır [3, 5, 6].
2.2 Minimal İnvaziv Sublay Teknikleri E/MILOS, eTEP ve TES
Minimal invaziv sublay teknikleri, primer karın duvarı fıtıklarında, özellikle obezite ve/veya rektus diyastazı ile birlikte olduğunda, preperitoneal meş tekniğine ve laparoskopik IPOM'a alternatif sunar. İnsizyonel fıtıklarda ise 8-10 cm boyutunda defektler mevcut olduğunda açık sublay ameliyatına ve laparoskopik IPOM'a alternatif oluştururlar.
2.2.1 E/MILOS ([endoscopic] mini/less open sublay)
E/MILOS ameliyatı, büyük sentetik meşlerin medial ve lateral karın duvarına yerleştirilmesine olanak tanıyan minimal invaziv bir hibrit yöntemdir. Ameliyat, 5 cm'e kadar insizyonlarla mini-açık teknikte ("mini-open"), gerekirse 6-12 cm insizyonlarla ("less open") başlar [18, 19]. Preparasyon daha sonra transhernial olarak, ya doğrudan görüş altında ışık takviyeli laparoskopik aletlerle ya da gazsız endoskopi ile yapılır. Bir monoport veya gaz sızdırmaz şekilde bloke edilebilen optik trokar yerleştirildikten sonra, MILOS ameliyatı endoskopik olarak gerçekleştirilebilir [18, 19].
Fıtık kesesi ve fasya kenarlarının klasik diseksiyonunun ardından fıtık kesesi açılır, içeriği tanımlanır, redükte edilir veya rezeke edilir. İntraabdominal yapışıklıklar herni defekti üzerinden açık veya laparoskopik olarak serbestlenebilir. Gerekirse fazla fıtık kesesi parçalarının rezeksiyonundan sonra periton kapatılır ve retromusküler tabakanın kesin olarak ekstraperitoneal künt diseksiyonu yapılır. Medial kompartmanın tam diseksiyonu ile standart sentetik meşler yaklaşık maksimum 40 × 20 cm boyutuna kadar meş yatağına düz olarak yerleştirilebilir. Meşin defekti en az 5 cm örtmesi nedeniyle genellikle fiksasyondan vazgeçilebilir [4]. MILOS operasyonunda posterior komponent separasyonu da mümkündür. "Loss of domain" içeren dev fıtıklar MILOS tekniği için uygun değildir.
2.2.2 eTEP ("extended totally extraperitoneal")
eTEP tekniği, kasık fıtıklarının tedavisinde total ekstraperitoneal yama plastisi (TEP) ile edinilen deneyimlere dayanır [20]. Göbekte ve göbeğin üzerinde yer alan fıtıklarda ilk giriş, göbeğin birkaç santimetre altında sağ rektus kılıfı bölgesinden seçilir [20]. Sağ rektus kılıfının ön yaprağı görüntülendikten sonra açılır, rektus kası lateralize edilir, ardından ekstraperitoneal olarak bir balon trokar yerleştirilir ve burada uygun bir boşluk dilate edilir. Gaz geçirmez bir optik trokarın yerleştirilmesi ve CO2 gazı insüflasyonundan sonra, görüş altında simfizin üzerine iki çalışma trokarı yerleştirilebilir. Ardından çalışma yönünde bir değişiklik yapılır; her iki rektus kılıfının arka yaprakları medial kenardan ayrılır ve böylece her iki retrorektal boşluk birbirine bağlanır [20].
Göbek bölgesinde veya proksimalinde fıtık kesesine ulaşılır. Bu kese kenardan açılır, içeriği redükte edilir veya rezeke edilir. Daha sonra her iki rektus kılıfının arka yaprakları, fıtık defektinin üzerinde medial olarak ksifoide kadar ayrılır. Herni bölgesindeki defektin dikişle kapatılmasıyla E/MILOS operasyonundaki ile aynı retrorektal boşluk oluşturulur. Rektus kılıfının arka yapraklarından, peritondan ve fascia transversalisten oluşan meş yatağına ardından yeterince büyük bir meş yerleştirilebilir [20]. eTEP tekniğine ilişkin olarak, girişler veya trokarların konumlandırılması açısından çeşitli modifikasyonlar mevcuttur [21].
2.2.3 TES (Totally-endoscopic-Sublay tekniği)
TES tekniği, eTEP yönteminden yalnızca şu bakımdan farklılık gösterir: ekstraperitoneal alan, göbek altında sağ rektus kılıfına yerleştirilen bir optik trokar aracılığıyla değil, doğrudan simfizin üzerinde yerleştirilen bir optik trokar ile ve künt diseksiyonla ekstraperitoneal alanın oluşturulması yoluyla yaratılır. Ekstraperitoneal alan açıldıktan sonra, görüş altında iki adet çalışma trokarı yerleştirilebilir [22]. Diseksiyonun ve meş yerleştirilmesinin sonraki adımları ise eTEP yöntemine göre gerçekleştirilir [22].
3. ELAR (Endoskopik yardımlı Linea-alba rekonstrüksiyonu)
Özellikle doğum sonrası genç ve zayıf kadınlarda, endoskopik yardımlı linea-alba rekonstrüksiyonu, eş zamanlı rektus diastazı bulunan primer karın duvarı hernilerinin tedavisi için bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilebilir [4, 8, 14, 23].
Bu yöntemde, göbeğin sol tarafından dolaşılarak yay şeklinde bir cilt insizyonu yapılır ve bu insizyon orta hatta proksimale doğru 2 cm'ye kadar uzatılır. Semptomatik umbilikal ve epigastrik hernilerin onarımına yönelik E/MILOS ameliyatına benzer şekilde, ardından fıtık kesesinin klasik tedavisi gerçekleştirilir. Göbek, karın duvarı fasyasından ayrıştırıldıktan sonra, rektus diastazı bölgesinde her iki rektus kılıfının ön yapraklarının medial kısmı diseke edilir. Diseksiyon, göbekten proksimale ve distale doğru, her iki rektus kası arasındaki mesafe yalnızca 2 cm kalana kadar sürdürülür; bu, bulgulara bağlı olarak duruma göre ksifoide kadar ve göbeğin çok altına kadar gerekebilir. Cilt insizyonunun ötesindeki diseksiyon, ışık kaynaklı videoendoskopik bir kamera kullanılmasını gerektirir.
Ardından, rektus kılıflarının ön yaprağı medial kenardan yaklaşık 1-2 cm uzaklıkta insize edilir ve rektus kılıflarının ön yapraklarının her iki medial kısmı, devamlı, rezorbe olmayan bir sütürle orta hatta adapte edilir. Böylece yeni bir linea alba oluşur, defektler kapatılır ve rektus kasları orta hatta geri döner. Tam anatomik rekonstrüksiyon için, rektus kılıflarının ön yaprağının yerine geçmek üzere defekte bir meş dikilir. Bu yöntem, komponent separasyonunun en basit tekniği olarak kabul edilir ve plastik cerrahide ek meş takviyesi olmaksızın "miyofasyal release" olarak da uygulanır [14, 23].
4. Sekonder karın duvarı hernilerinde cerrahi teknikler
Şimdiye kadar, defekt genişliği < 8–10 cm olan basit bir insizyonel herni için laparoskopik IPOM ve sublay tekniği olağan cerrahi teknikler olmuştur [5,6]. Laparoskopik IPOM, intraabdominal meş yerleştirmenin olası tehlikeleri nedeniyle giderek minimal invaziv sublay teknikleriyle değiştirilmektedir [24]. Bu durum, „tailored retromuscular approach“ yani çeşitli retromusküler tekniklerin (E/MILOS, eTEP ve TES, sublay, posterior komponent separasyonu/transversus abdominis release) defekt genişliğine ve bireysel hasta özelliklerine bağlı olarak kullanılması anlamına gelen yaklaşımın ortaya çıkmasına yol açmıştır.
E/MILOS, eTEP, TES ve laparoskopik IPOM'un temel teknikleri, primer karın duvarı hernilerinde daha önce sunulmuştu. İnsizyonel hernilerin E/MILOS tekniği ile etkin bir şekilde tedavi edilebileceği, açık sublay ameliyatı ve laparoskopik IPOM ile karşılaştırıldığında daha önce gösterilmiştir [19].
4.1 Açık Sublay Tekniği
Sublay tekniği, meşin retromusküler preperitoneal bir konumunu tanımlar; ideal olarak meş üzerinde fasyanın kapatılmasıyla birlikte bir orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Meş, rektus kılıfının arka yaprağı ve fascia transversalis üzerine, M. rectus abdominis'in altına implante edilir [24]. Yeterli kanlanmaya sahip iyi bir meş yatağı ve daha düşük enfeksiyon riski, bu tekniğin avantajlarının nedenleridir. Bu cerrahi yöntemde intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olan meş üzerine biner ve onun fiksasyonunu destekler. Böylece düşük bir nüks oranı elde edilebilir [25, 26].
4.2 Posterior Komponent Separasyonu/Transversus-abdominis-Release
Transversus abdominis release'in ilk adımları sublay tekniğine benzer. Bu nedenle, daha büyük defektlerde rektus kılıflarının arka yapraklarının ayrılması, bir defekt kapatma için yeterince büyük meş yatağı olmaması nedeniyle yetersiz kaldığında, sublay ameliyatı intraoperatif olarak transversus abdominis release'e genişletilebilir. Orta hattaki, defekt genişliği ≥ 10 cm olan insizyonel hernilerde ayırıcı tedavi düşünceleri transversus abdominis release'i göz önünde bulundurmalıdır. Preoperatif bir bilgisayarlı tomografi bu konuda oldukça yararlıdır.
Rektus kılıfının her iki arka yaprağının ksifoidden aşağıya linea arcuata'ya kadar ayrılmasıyla, transversus abdominis release'in sublay kısmı tamamlanır. Ksifoid ile „fatty triangle“ arasındaki boşluk kranial olarak açılmıştır ve rektus kasları ile fascia transversalis/periton veya simfiz ile mesane arasındaki preperitoneal boşluk kaudal olarak erişilebilir hale gelir. Böylece, 30 x 30 cm ve daha büyük meşlerin yerleştirilebileceği ekstraperitoneal bir meş yatağı sağlanır.
İlk yayınlara göre, açık transversus abdominis release tekniğini eTEP, E/Milos'a ek olarak veya robot yardımlı olarak uygulamak da mümkündür [3, 27].
4.3 Açık IPOM
Enine, lateral ve kombine medial-lateral insizyonlar sonrası oluşan insizyonel hernilerde ve belirgin skarlaşmaya bağlı nükslerde ekstraperitoneal veya retromusküler meş yerleştirilmesi genellikle mümkün değildir [27]. Bu olgularda açık IPOM tekniği tek tedavi seçeneğidir [27]. Sublay tekniğine kıyasla açık IPOM tekniği, 1 yıllık takipte daha fazla kronik ağrıya yol açar [28]. Literatürde açık IPOM için postoperatif komplikasyon ve nüks oranları açısından belirgin bir farklılık bulunmaktadır. Açık IPOM ile daha iyi sonuçlar elde etmek için meşin geniş bir örtüşmesi, karın duvarında diseksiyondan kaçınılması ve defekt kapatılması gereklidir [27]. Ayrıca fıtık kesesinin bir kısmının defekt kapatması olarak kullanılması da mümkündür [27].
4.4 Açık Onlay
Bir çalışma, onlay tekniğinin sublay tekniğine kıyasla nispeten yüksek bir postoperatif komplikasyon oranına sahip olduğunu ortaya koymuştur [29]. Herniamed kayıt sisteminin bir incelemesi, küçük ve lateral insizyonel hernilerde sublay ve onlay teknikleri arasında sonuçlar açısından belirgin bir fark olmadığını göstermiştir [30].
Meşin yeterli örtüşmesi (en az 5 cm) ve defekt kapatılması, açık onlayde de daha olumlu sonuçlara yol açar. Defekt kapatması için katlanmış (çift kat) fıtık kesesinin kullanılması da mümkündür. Açık onlayde seromlar daha sık görüldüğünden, postoperatif dönemde bir dren ve ayrıca gerekirse karın bağlayıcıları (karın bandı) kullanılmalıdır [29].
Ventral Karın Duvarı Hernilerinde Robotik-Yardımlı Cerrahi
Robotik-yardımlı retromusküler yöntemlerin geliştirilmesi, ventral karın duvarı hernilerinin cerrahisinde önemli ilerlemeler sağlamıştır. Robotların kullanıma girmesiyle, retromusküler meş yerleştirmeli girişimler artık tamamen minimal invaziv olarak da gerçekleştirilebilmektedir.
2018 yılında Muysoms ve ark. ile Belyansky ve ark., karın duvarı hernilerinin tamamen minimal invaziv tedavisi için retromusküler meş güçlendirmeli minimal invaziv cerrahi yöntemlerin robotik modifikasyonlarını tanımlamışlardır [31, 32]. Muysoms, umbilikal hernilerin retromusküler teknikle robotik-yardımlı transabdominal onarımını (robotik-transabdominal retromusküler umbilikal patch plasti, r-TARUP) tanımlarken, Belyansky robotik bir "enhanced view totally extraperitoneal plasty" (enhanced view totally extraperitoneal plasty, r-eTEP) için ekstraperitoneal bir yaklaşımı tercih etmiştir. Robotik sayesinde, açık cerrahide yerleşmiş olan transversus abdominis release de minimal invaziv olarak mümkündür [33].
Şimdiye kadar robotik IPOM meş yerleştirmesi için yalnızca uzun dönem takipli tamamlanmış randomize kontrollü çalışmalar mevcuttur. Dhanani ve ark.'nın çok merkezli bir çalışmasında 124 hasta randomize edilmiş, bunların 101'i 2 yıllık takibi tamamlamıştır [34]. İlk yayında perioperatif seyirde anlamlı fark saptanmazken, 2 yıllık sonuçların analizinde robotik tekniğin daha düşük nüks oranı ve anlamlı olarak daha düşük reoperasyon oranı ile ilk avantajları gösterilmiştir [34, 35]. Retromusküler yöntemler için ise şu anda yalnızca perioperatif seyre ilişkin sistematik derlemeler ve meta-analizler bulunmakta olup, daha uzun takipli çalışmalar eksiktir.
2021 yılında Bracale ve ark., Eylül 2020'ye kadar yayımlanan ve açık ile robotik transversus abdominis release'i karşılaştıran çalışmaları içeren bir meta-analiz yayımlamışlardır [36]. Bu sistematik derlemede, robotik grupta belirgin olarak daha düşük toplam komplikasyon oranı, anlamlı olarak daha kısa hastanede kalış süresi ve anlamlı olarak daha uzun ameliyat süresi gösterilmiştir. Yara enfeksiyonu oranında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır.
2022 yılında Dewulf ve ark., iki Avrupa herni merkezinden, toplam 90 robotik ve 79 açık transversus abdominis release ameliyatının erken postoperatif sonuçlarının karşılaştırıldığı bir olgu gözlem çalışması yayımlamışlardır [37]. Postoperatif hastanede kalış süresinin robotik grupta anlamlı olarak daha kısa olduğu saptanmıştır (3,4'e karşı 6,9 gün). Açık grupta ciddi komplikasyonlar (%20,3'e karşı %7,8) ve yara komplikasyonları anlamlı olarak daha sık görülmüştür (%12,7'ye karşı %3,3).