Kompleks insizyonel hernilerde veya laparostomi varlığında karın duvarının rekonstrüksiyonu özel bir zorluk oluşturur. Bir "loss of domain" (domain kaybı), iç organların hacim yer değiştirmesinin ekstrem formunu temsil eder.
Kompleks herni olarak; defekt genişliği 10 cm'den fazla olan karın duvarı hernileri, meş implantasyonu sonrası insizyonel herni nüksü (meş kenarı herniasyonu, meş yırtılması, meş rüptürü), flep transferi sonrası herniler (denervasyon, verici saha defektleri) ve çoklu nüksler kabul edilir.
Laparostomi sonrası karın duvarı defekti özel bir durumu temsil eder. Burada hiçbir zaman bir karın duvarı kapanması gerçekleşmemiştir. Durumu güçleştiren şey, karın duvarı defekti bölgesinde artık doğal bir kutis bulunmaması, bunun yerine bir parsiyel (split-thickness) deri greftinin bulunmasıdır. Ayrıca rekonstrüksiyon için yararlı olabilecek bir herni kesesi de yoktur. Derinin kapatılması ek bir sorun oluşturabilir.
Prensip olarak, kompleks bir herninin dahi onarımı için endikasyon mevcuttur. Hastalarda gövde kaslarının ventral stabilize edici unsurları eksiktir. Bu tür instabil karın duvarına sahip hastalar sırt ağrısı ile birlikte postür sorunlarından yakınır. Fiziksel olarak zorlayıcı aktiviteler ve spor ciddi şekilde kısıtlıdan imkânsıza kadar değişir. Sağlam bir ventral karın duvarı, solunum ve defekasyon gibi fizyolojik süreçler için büyük önem taşır.
Ayrıca karın duvarı defekti ve ekstraabdominal organ hacmi giderek daha da büyüyecektir. Karın duvarının rekonstrüksiyonu, nihayetinde artan morbiditeyi önlemek amacıyla gerçekleştirilir.
Bu hernilerde orta hatta fasya kapanması elde etmek için genellikle bir karın duvarı komponent separasyonu gereklidir.
Burada gösterilen anterior komponent separasyonu ("Ramirez") ile, yan karın duvarının bir kısmının ayrılması yoluyla; periumbilikal olarak 20 cm'ye kadar, epigastrik olarak 8 cm'ye kadar ve suprapubik olarak 6 cm çapa kadar genişlikteki orta hat defektleri kapatılabilir. Bu teknik, dinamik olarak yeterli (kompetan) bir karın duvarı ile gerilimsiz bir kapama sağlar.
Subkutan dokunun geniş yüzeyli olarak ayrılması ile perforan damarların (subkutan doku ve derinin derin epigastrik damarlar aracılığıyla kanlanması) tahrip olma riski ve buna bağlı yüksek oranda yara iyileşme bozukluğu, hematom ve serom oluşumu nedeniyle, bu teknik artık yalnızca ikinci seçenek bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Tercih edilen, M. transversus bölgesinde bir release'e yol açan posterior komponent separasyonudur; ayrıca meş yatağı laterale, dorsale ve retrokostal yöne doğru genişletilebilir.
Ramirez'e göre rekonstrüksiyon, orijinal çalışmada meş augmentasyonu olmaksızın tanımlanmıştır. Literatürdeki sonuçlar, eşzamanlı olarak retromusküler bir meşin implantasyonunu desteklemektedir.
Gösterilen olguda özel bir durum olarak, peritonun veya arka rektus kılıfının kapatılması için materyal bulunmadığında, biyolojik bir meş yerleştirilerek defekt köprüleme gösterilmektedir. Alternatif olarak IPOM'a uygun bir sentetik meş de kullanılabilir. Biyolojik bir meşin avantajı, enfekte cerrahi alanda kullanılabilme olanağı, daha iyi esneme kabiliyeti ve vücudun kendi dokusuna doğal olarak dönüşmesidir.
Lateral karın duvarı kaslarının gevşetilmesi amacıyla botulinum toksininin kullanıma girmesiyle, orta hat fıtıklarında komponent separasyonu gerekliliği belirgin şekilde azalmıştır.
