Spieghel fıtığı (SpH), çoğu olguda edinilmiş olan nadir bir ventral fıtık formudur. Birçok yeni anatomik tanımlama getiren Flaman anatomist Adriaan van den Spieghel (1578-1625) adına isimlendirilmiştir. Özellikle, başlangıçta Linea semilunaris spigelii olarak adlandırılan Linea semilunaris'i tanımlamıştır [1]. Ancak SpH'nin kendisinden ilk kez bir yüzyıl sonra Bohemyalı anatomist ve cerrah Josef Klinkosch tarafından söz edilmiştir. Linea spigeli bölgesinde ortaya çıkan ve bu nedenle Spieghel fıtığı olarak adlandırılan bir ventral fıtığı tanımlamıştır [2].
SpH insidansı şu anda bilinmemektedir, ancak kesitsel görüntüleme yöntemlerinin giderek artan kullanımıyla son zamanlarda bildirilen vaka sayısı artmıştır. Aponeurosis obliqua externa altındaki spesifik anatomik yerleşimi nedeniyle SpH, tanısal bir zorluk olmaya devam etmektedir. Ayrıca SpH, diğer karın duvarı fıtıklarına kıyasla belirgin şekilde artmış bir inkarserasyon riski taşır. Bu nedenle, asemptomatik SpH olguları da elektif onarım için değerlendirilmelidir. Günümüzde SpH, diğer ventral fıtıklara benzer şekilde, acil durumlarda dahi minimal invaziv tekniklerle tedavi edilebilir. Bununla birlikte, morbidite ve nüks oranları genellikle düşük ve çeşitli hasta serilerine dayalı olsa da, belirli bir laparoskopik tekniği diğerine tercih eden net kılavuzlar bulunmamaktadır. Büyük fıtıklarda veya bağırsak rezeksiyonu beklenen acil ameliyatlarda açık yaklaşım geçerli bir seçenek olmaya devam etmektedir. TEP yaklaşımının bazı anatomik kısıtlamaları dışında, mevcut minimal invaziv yaklaşımların hiçbiri şu ana kadar üstün olduğunu kanıtlamamıştır. İntraabdominal laparoskopik yöntemlerin öğrenilmesi ve uygulanması daha kolaydır ve karın boşluğuna daha iyi bir görüş sağlar. Kullanılan teknikten bağımsız olarak, meş onarımı önerilir. Ancak küçük fıtıklarda meşsiz onarım da makul bir alternatiftir.
Cerrahi Açıdan İlgili Anatomi
SpH, lokal preperitoneal yağ dokusunun veya bir fıtık kesesinin Spieghel aponeurozundaki bir defektten protrüzyonu olarak tanımlanır. Spieghel aponeurozu, lateralde Linea semilunaris (9. kaburgadan simfize kadar uzanır) ve medialde rektus kasının lateral kenarı ile sınırlanan M. transversus abdominis fasyasıdır. SpH, M. transversus abdominis ve M. obliquus internus abdominis aponeurozunun delinmesiyle oluşan interstisyel bir herniasyondur; buna karşılık yüzeyel yerleşimli M. obliquus abdominis externus fasyası genellikle sağlam kalır. SpH'nin predileksiyon yeri, Linea semilunaris ile Linea arcuata'nın kesişme noktasıdır.
Yakın tarihli bir seride, etkilenen hastaların %10'undan fazlasında Linea arcuata'nın kranialinde Spieghel fıtıkları bildirilmiştir [5]. Ayrıca "low spigelian hernia" (düşük Spieghel fıtığı) terimi, arteria epigastrica inferior'un kaudalinde Hesselbach üçgeni içinde yer alan bir SpH alt tipini tanımlar; bu terim ilk kez Spangen [4] tarafından tanıtılmış ve Klimopoulos serisinde [6] cerrahi olarak onarılan kasık fıtıklarının yaklaşık %8'inde saptanmıştır.
Aksiyel düzlemde fıtık kesesi, sağlam Aponeurosis obliqua externa'yı delmeden, M. obliquus internus ile M. obliquus externus arasındaki interstisyel katmana doğru lateralde uzanma eğilimindedir. Bu gözlem, 51 hastalık bir Fransız serisinde SpH olgularının %90'ında doğrulanmıştır [7]. SpH'nin, genellikle 2 cm çapı aşmayan oldukça küçük bir fıtık kapısı ile birlikte interoblik bir fıtık kesesinin gelişimini içeren özgün anatomik durumu, inkarserasyona karşı özel bir eğilim gösteren bu hastalığın tanısını güçleştirir.
Epidemiyoloji
Birçok hasta hiçbir zaman tanıya yol açacak semptom geliştirmediğinden, SpH'nin genel popülasyondaki gerçek insidansı hâlâ bilinmemektedir. Önceki raporlar, tüm ventral hernilerin %1-2'si oranında bir insidansa işaret etmektedir [5, 8]. 785 ön karın duvarı fıtığını içeren büyük bir ultrason çalışmasında %1,4 oranında SpH tanısı konmuştur [9]. 200'den fazla hastada laparoskopik olarak okült ventral herni arandığı yakın tarihli bir çalışmada, asemptomatik hastaların %2'sinde Spiegel fasyasında bir defekt saptanmıştır [8]. Yayımlanmış en büyük serilere göre SpH, tanı anında ortalama 65 yaşında olan erişkin popülasyonu esas olarak etkilemektedir [5, 10]. SpH kadınlarda daha sık görülür; kadın-erkek oranı 2:1'dir [5, 11, 12]. Önceki gebelikler ve doğum sırasında artmış intraabdominal basınç, predispozan faktörler olarak kabul edilmektedir [13, 14].
Erişkinlerde SpH'nin "doğal seyri", genç hastaların çoğu olguda yalnızca preperitoneal içerikli daha küçük Spiegel fasyası defektleri göstermesi; buna karşın yaşlı hastaların tanı anında peritoneal içerikli daha büyük herniler göstermeye eğilimli olması gözlemiyle yakın zamanda desteklenmiştir [5]. 200'den fazla SpH olgusunu içeren sistematik bir derlemeye göre, SpH bilinmeyen nedenlerle sol tarafta hafifçe baskın görünmektedir [15].
En önemli epidemiyolojik özellik, tüm SpH olgularının %24'üne kadarını etkileyen ve güncel verilerle %17 olarak doğrulanan, acil girişim gerektiren inkarserasyon riskidir [4, 5, 10]. Bu, esas olarak Spiegel fasyasındaki defektin fıtık içeriğine kıyasla küçük ve dar olmasına bağlıdır [5, 10, 16]. Bu nedenle SpH, diğer ventral hernilere kıyasla belirgin şekilde artmış bir inkarserasyon riskine sahiptir. Örneğin, umbilikal herniler için gözlem süresi boyunca yalnızca %4'lük bir 5 yıllık inkarserasyon riski bildirilmiştir [17]. İnguinal hernilerde risk, takip süresine bağlı olarak %0,27 ile %2,5 arasında değişmektedir [18].
Klinik
Hastalar en sık olarak alt karın bölgesinde aralıklı ağrı ve şişlikten yakınır [15]. Larson ve ark.'nın [10] deneyimlerine göre hastaların üçte ikisi, klinik bir bulgu olmaksızın klinik semptomlar tanımlamaktadır. Webber ve ark. SpH'nin iki evrede geliştiğini öne sürmektedir: birincisi, tipik olarak daha genç hastalarda görülen ve yalnızca palpe edilebilir bir fıtık kesesi olmaksızın aralıklı ağrıdan yakınan, periton komponenti olmayan küçük bir SpH; ikincisi ise palpe edilebilir fıtık kesesi olan daha büyük bir SpH'dir [5]. En sık inkarsere olan yapılar ince bağırsak, omentum majus ve kolon sigmoideumdur [5]. Birçok olgu sunumunda Meckel divertikülü, mide, over veya idrar kesesi gibi olağan dışı fıtık içeriklerinin sıkışması bildirilmiştir [39-41].
"Low Spigelian herni", bir kasık fıtığı ile karıştırılabilir ve kesin tanı çoğu zaman ancak intraoperatif olarak konulur [5, 6]. "Low Spigelian herni" ile direkt inguinal herninin bir arada bulunması tanımlanmıştır; bu durum büyük olasılıkla, rektus abdominisin yapışma bölgesinde Spiegel fasyasının eşlik eden bir zayıflığına bağlıdır [19].
Tipik SpH bölgesinde palpe edilebilir bir fıtık kesesinin ayırıcı tanıları arasında lipomlar [5], M. rectus abdominis hematomları veya karın içi solid tümörler yer alır. Palpe edilebilir bir fıtık kesesi olmaksızın sol kasık bölgesindeki ağrı, sol taraflı karın ağrısının diğer tüm nedenleriyle, örneğin akut sigmoid divertikülit ile karıştırılabilir [20].
Sınıflama
SpH, European Hernia Society (EHS) sınıflamasının kullanılabileceği primer ventral herniler arasında yer alır [21]. EHS, primer karın duvarı fıtıklarını yalnızca defekt çapına göre sınıflandırır:
- küçük < 2 cm (SpH'de en sık görülen defekt boyutu)
- orta boy ≥ 2-4 cm
- büyük > 4 cm
Yakın zamanda, uygun cerrahi yaklaşımın seçimini etkileyen, periton komponenti olan ve olmayan SpH ayrımı tanımlanmıştır [5]. "Low Spigelian herniler", Nyhus'a (Tip Ib) veya Gilbert'e (Tip 5) göre kasık fıtığı sınıflamasına dahil edilebilir [6].
Predispozan Faktörler
Diğer ventral hernilerde olduğu gibi, SpH'li hastalarda da KOAH, kronik öksürük ve obezite gibi intraabdominal basınç artışına katkıda bulunan faktörler düzenli olarak bulunur. Slakey ve ark., laparoskopik canlı verici nefrektomisi sonrası gelişen inkarsere bir Spiegel fıtığı olgusunu tanımlayarak, laparoskopik bir girişim sırasındaki pnömoperitonun, Spiegel fasyasının önceden var olan bir zayıflığı üzerinden SpH gelişimine katkıda bulunabileceği hipotezini öne sürmüştür [22]. SpH, güncel veya geçmişte olmak üzere aynı anda başka bir ventral herniden muzdarip olan hastalarda sıklıkla tanılanır [15, 23]. Sürekli ayaktan periton diyalizi de bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır [11, 24].
Tanı
SpH klinik bir tanı olmaya devam etmektedir, ancak zorlayıcı olabilir. Karın duvarı ultrasonu veya bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme yöntemleri, tanının şüpheli olduğu durumlarda genellikle uygulanır. Bugüne kadar yayımlanmış en büyük seride, fizik muayenenin belirsiz olduğu olguların %20'sine kadarında tanı görüntüleme ile doğrulanabilmiştir [10]. Birden fazla çalışma, abdominal sonografinin %83-90 duyarlılıkla SpH için anlamlı bir görüntüleme yöntemi olduğunu göstermektedir [24-26]. BT görüntülemenin avantajı, herni defektinin gösterilmesinin yanı sıra herni içeriğinin de tanımlanabilmesi olanağında yatmaktadır. Okült SpH'de görüntüleme ile tanısal doğrulama önerilir [25]. Tanısal laparoskopi, kalıcı şikâyetleri ve belirsiz ultrason ile BT bulguları olan hastalara saklanır [27, 28].
Tedavi Seçenekleri
En sık tanımlanan erken komplikasyonlar seromlar, hematomlar ve yara enfeksiyonlarıdır. Postoperatif komplikasyonlar genel olarak oldukça nadirdir [15, 29]. Skouras ve ark., laparoskopik işlemlerden sonra %2,3 postoperatif komplikasyon bildirmiştir [30]; buna karşılık açık ameliyatlarda bu oran %18'dir [11]. Ancak her iki çalışma da oldukça küçük kohortlar bildirmiş olup, açık ameliyatlardaki nispeten yüksek komplikasyon oranını yalnızca altı hasta temsil etmiştir.
Önemli inkarserasyon riski nedeniyle tüm SpH cerrahi olarak tedavi edilmelidir [5, 10, 29]. En güncel EHS kılavuzlarına göre açık veya minimal invaziv işlemler için kesin öneriler bulunmamaktadır; yöntem seçimi cerrahın takdirine bırakılmıştır [28]. Nüks oranı, özellikle meş yerleştirilmesinden sonra genel olarak çok düşüktür [23, 30]. Tüm ventral hernilerde olduğu gibi, defekt üzerinde 5 cm'den fazla meş örtüşmesi (overlap) zorunludur. Meş yerleştirilmeden önce SpH defektinin kapatılması tartışmalıdır ve EHS 2020 pozisyonunda açıkça yorumlanmamıştır [28, 31]. Çoğu meş onarımında ve kullanılan teknikten bağımsız olarak, adezyon profilaksisi nedeniyle kompozit meş kullanılması gereken intraabdominal meş yerleştirilmesi dışında, polipropilen meş kullanılabilir [23, 31, 34].
Açık cerrahi vs. laparoskopik
SpH için ilk laparoskopik ameliyat 1992 yılında gerçekleştirilmiştir [32]. Minimal invaziv teknikler, SpH tedavisinde de daha düşük postoperatif morbiditeye yol açar, hastanede kalış süresini kısaltır ve normal aktivitelere daha erken dönüşü sağlar [11, 23]. İntraperitoneal laparoskopik yaklaşımın avantajı, tüm karın duvarının daha kolay incelenebilmesidir; buna karşılık standart açık onarım, özellikle SpH palpe edilemiyorsa daha uzun bir insizyon gerektirebilir [31].
Minimal invaziv tekniklerin geliştirilmesine rağmen, açık cerrahinin hâlâ bazı avantajları bulunmaktadır. SpH'nin boyutuyla orantılı olarak, periton kesesi ve içeriği olmayan küçük bir preperitoneal SpH'yi laparoskopik olarak saptamak güç olabilir. Öte yandan, geniş karın duvarı onarımının beklendiği hacimli bir SpH, muhtemelen en iyi açık yaklaşımla tedavi edilir [5]. Ayrıca, rejyonel anestezi altında tedavi yalnızca açık onarımda mümkündür [11]. Lokal anestezi altında preperitoneal sublay meş ile anterior hernioplasti, uzun dönem nüks olmaksızın başarılı bir ayaktan girişim olarak tanımlanmıştır [33].
Laparoskopik Yöntemler
Diğer ventral veya inguinal hernilerin tedavisine benzer şekilde, minimal invaziv teknikler olan IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh), TEP (Totally ExtraPeritoneal) ve TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal) SpH onarımında da kullanılabilir. Şu anda bu yöntemlerden herhangi biri için sağlam bir öneri bulunmamaktadır, ancak bazı avantajlar ve olası kısıtlamalar tanımlanmıştır. TEP'i IPOM onarımıyla karşılaştıran mevcut tek prospektif çalışma, 4 yıl sonra komplikasyon veya nüks olmaksızın her iki yöntem için de mükemmel sonuçlar göstermiştir [31]. Bununla birlikte, TEP yönteminin IPOM'a kıyasla, esas olarak balon disektörünün fiyatına bağlı olarak iki kat toplam maliyete neden olduğu bildirilmektedir.
TEP onarımı, karın boşluğuna erişim gerektirmediği ve intraabdominal adezyon riskini azalttığı için bazı yazarlar tarafından tercih edilmektedir [27]. Moreno-Egea ve ark., "low Spigelian hernia" (düşük yerleşimli Spigelian herni) olan ve göreceli olarak küçük boyutlu hastalarda TEP onarımını önermektedir [31]. Ayrıca, TEP yaklaşımı yalnızca SpH linea arcuata'nın altında yer aldığında uygulanabilir [5]. TEP onarımının olası bir avantajı, eşlik eden bir direkt inguinal herninin saptanabilmesi ve onarılabilmesidir [19].
IPOM yönteminin ve ayrıca TAPP yönteminin avantajı, tüm abdomenin eksplore edilebilmesidir [23, 30, 34]. Her iki yöntem de inkarsere herni içeriğinin bulunduğu acil durumlarda da tanımlanmıştır. IPOM yöntemi, öğrenilmesi en kolay ve uygulanması en güvenli yöntem olarak kabul edilmektedir [31].
IPOM'un en büyük kısıtlaması, klips veya tacker kullanımına bağlı sinir yaralanması veya hematom riskidir. Olası bir çözüm olarak, klips yerine fibrin yapıştırıcı kullanımı önerilmiştir [35]. Bununla birlikte, SpH'de IPOM ile ilgili klips veya intraperitoneal meşe bağlı bir komplikasyonu tanımlayan yayımlanmış veri bulunmamaktadır [31]. Moreno-Egea ve ark.'na göre, > 3 cm SpH boyutu, bilateral herni ve redükte edilemeyen içerik intraperitoneal tekniği desteklemektedir.
Moreno-Egea ve ark.'nın işaret ettiği [31] TAPP yönteminin olası bir kısıtlaması, bu bölgede periton daha ince ve daha kırılgan olduğundan periton flebinin kapatılmasındaki potansiyel güçlüktür.
SpH'nin laparoskopik, total ekstraperitoneal tek insizyonlu onarımı (SIL-TEP), alternatif bir teknik yaklaşım olarak sunulmuştur. Öne çıkarılan başlıca avantaj, TEP tekniğinde kullanılan standart balon disektörü yerine teleskopik ekstraperitoneal diseksiyon yoluyla sağlanan maliyet tasarrufudur. Yazarlar, 9 aylık kısa bir takip süresinin ardından nüks bildirmemiştir [19].
Yakın zamanda, umut verici ön verilerle robot yardımlı SpH onarımına ilişkin olgu raporları yayımlanmıştır [36, 37].
SpH'de özellikle acil cerrahiyi ele alan literatür nispeten azdır. SpH acilleri olgu raporlarında tanımlanmıştır. Klinik acillerle başvuran sekiz hastayı tanımlayan Larson ve ark.'nın serisinde, yedi hastada rezeke edilmesi gereken inkarsere doku bulunmaktaydı [10].