Komplikasyonlar - TEP Tekniğiyle Kasık Fıtığı Onarımı

Kanama/damar yaralanması

Kanama durumunda, cerrahi sahayı daha net tutmak ve kanama kaynağını güvenilir şekilde tanımlayabilmek için öncelikle aspiratör ve irrigasyon kullanılması önerilir. Klips gerekirse, 5'lik bir trokar 10'luk bir trokar ile değiştirilebilir. Görüş kötü ise açığa konversiyon yapılmalıdır.

• „Triangle of doom”da (damarlar) tacker (zımba) kullanmayın; bu, medialde duktus deferens, lateralde spermatik damarlar ve altta periton kıvrımı ile tanımlanan anatomik üçgendir.
• Femoral damarlardan kaynaklanan bir kanama, kısa sürede klinik hipovolemik şok ile birlikte masif kan kaybına yol açar. Kanama saptanmalı ve kanama kaynağı üzerinden dikilmelidir; gerekirse konversiyon ve bir damar cerrahının çağrılması gerekir.
• Balon diseksiyonu, peritonun dikilmesi veya pariyetalizasyon sırasında epigastrik damarların yaralanması; gerekirse bu damarların klipslenmesi gerekebilir.
• Ameliyat bölgesinde iyatrojenik ven hasarı ve ardından vena femoralis trombozu, pelvik seviye trombozu söz konusudur.
  • Tanı: Dupleks ve Doppler sonografi veya flebografi
  • Derin ven trombozunun tedavisi: Kompresyon, mobilizasyon, tam heparinizasyon (dikkat, yeniden kanama riski!).
  • Daha ayrıntılı bilgi için lütfen güncel kılavuza ait bağlantıyı buradan takip edin: Venöz tromboembolizmin (VTE) profilaksisi.

Pneumopneumoperitoneum

Sıklıkla peritoneal boşluğa gaz insüflasyonu meydana gelir ve bu, preperitoneal çalışma alanını bir miktar daraltır. Genellikle bu durum ileri preparasyonu önemli ölçüde etkilemez. Gerekirse, yerleştirilen Veress iğnesi aracılığıyla karnın havasının boşaltılmasıyla yeterli bir cerrahi saha sağlanabilir. Yine de yeterli çalışma alanı elde edilemezse, sorunsuz bir şekilde TAPP'ye konversiyon yapılabilir.

Peritonun daha büyük defekti

Peritondaki büyük defektler (> 1-2 cm) sütür veya klips ile kapatılmalıdır; böylece ağın intraabdominal organlarla teması önlenir ve olası bağırsak sıkışması ile birlikte bir iç herni oluşumu engellenir.

İnguinal sinirlerin irritasyonu, sıkışması veya yaralanması ile postoperatif kalıcı ağrı

• Özellikle risk altında olanlar, „triangle of pain" (ağrı üçgeni) içinde yer alan N. cutaneus femoralis lateralis ve N. genitofemoralis'tir (tepesi iç inguinal halkaya karşılık gelen, üst ön kenarını Tractus ileopubicus veya inguinal ligamanın, medial arka kenarını ise Vasa spermatica'nın oluşturduğu ters bir V).
• Minimal invaziv yöntemlerde anlamlı derecede daha düşük
• Preparasyon sırasında sinirlerin travmatik hasarı, sinirlerin dikilmesi veya ağ fiksasyonu sırasında tack'lere sıkışması
• Ağların yapıştırıcı ile fiksasyonu, tacker ile fiksasyona kıyasla ağrı sıklığını azaltır.

Ductus deferens yaralanması

Ductus deferens'te bir yaralanma meydana gelirse, ileri yaklaşım için aşağıdaki hususlar belirleyicidir: Ductus deferens tamamen mi yoksa kısmen mi kesildi? Hasta kaç yaşında? Hastanın çocuk sahibi olma isteği var mı?

Cinsel olarak aktif olmayan yaşlı hastalarda, ductus deferens gerektiğinde kesilebilir. Her durumda hasta, postoperatif olarak ne olduğu ve bunun kendisi için sonuçlarının ne olacağı konusunda bilgilendirilmelidir.

İdrar kesesi yaralanması (< %1)

Retrosimfizeal pleksusun kanamaları, idrar kesesi yaralanması riskini artırır.

İdrar kesesinde bir yaralanma durumunda, yaralanan bölge sütüre edilmelidir. Postoperatif olarak kese, 1 hafta boyunca suprapubik fistül kateteri (SPFK) veya idrar sondası (DK) ile boşaltılır.

Kronik postoperatif ağrı (%10-12)

Tanım: Kronik postoperatif ağrı, 1986 yılında «International Association for the Study of Pain» tarafından optimal konservatif tedaviye rağmen üç aydan uzun süren ağrı olarak tanımlanmıştır.

Kronik ağrı gelişimi için risk faktörleri açık cerrahi girişim, hastanın genç yaşta olması, küçük gözenekli meşler, sütür veya tackerlarla meş fiksasyonu, önceden var olan ya da yetersiz kontrol edilen erken postoperatif ağrıdır.

Preoperatif ve erken postoperatif ağrının şiddeti, postoperatif ağrı için belirleyici risk faktörünü oluşturur. Açık kasık fıtığı ameliyatı, laparoskopik/endoskopik onarıma kıyasla anlamlı olarak daha sık kronik ağrıya yol açar.

Uluslararası kılavuzlara göre günümüzde monofilaman, emilmeyen plastikten (polipropilen, poliviniliden florür veya poliester) yapılmış büyük gözenekli meşler önerilmektedir. Gözenek boyutu, doku entegrasyonu ile akut ve kronik ağrının önlenmesi açısından belirleyici görünmektedir.

Tedavi: N. ilioinguinalis ve n. iliohypogastricus'un, spina iliaca anterior superior'un 1-2 cm üzerinde ve medialinde uzun etkili bir lokal anesteziğin infiltrasyonuyla bloke edilmesi. En kötü senaryo, üç kasık sinirinin tamamının retroperitoneoskopik nörektomisidir.

Meşin çıkarılması her zaman bir herni nüksü ile ilişkilidir ve bu nedenle son çare (ultima ratio) olarak kabul edilir.

Nüks (%1-10)

Risk faktörleri:

• Kadın cinsiyeti
• Direkt herni
• Erkekte kayan herni
• Nikotin kötüye kullanımı
• Nüks herni varlığı

Tanım: daha önce cerrahi olarak tedavi edilmiş bir kasık fıtığından sonra yeni ortaya çıkan kasık fıtığı.

Klinik ve tanı kasık fıtığı ile aynıdır. AT (ayırıcı tanı) psödonüks: Gerçek bir fıtık olmaksızın meşin geniş bir fıtık kapısından belirli ölçüde dışa doğru çıkması.

Şikayet olmaması durumunda yalnızca göreceli ameliyat endikasyonu vardır.

Lichtenstein yöntemine kıyasla TEP ve TAPP'ta nüks oranları eğilim olarak daha yüksektir.

Meş temelli cerrahi tekniklerde nüksler daha çok erken postoperatif dönemde ortaya çıkar; bir kez doku içine yerleşmiş meşler zaman içinde stabilitelerini koruyor gibi görünmektedir. Geç ortaya çıkan nükslerde, komplikasyon ile doğal seyir arasındaki ayrım belirsizleşir. 5 yıldan sonra ortaya çıkan nüksler inguinal bölgede muhtemelen doğal seyri temsil etmektedir.

Tedavi: Nüks ameliyatlarında aynı giriş yolu seçilmemelidir. Anterior yöntemle (Lichtenstein) cerrahi onarım.

Hematom/kanama (%1,1; antikoagülan tedavi alan hastalarda %3,9)

• Hb düşüşü, düşük kan basıncı, drenden gelen daha fazla kanlı sıvı, gözle görülür hematomlar
• Tanı: Sonografi ve sistemik nedenlerin (ör. pıhtılaşma bozuklukları) dışlanması
• Boyutuna bağlı olarak rezorpsiyon beklenebilir, aksi halde erken minimal invaziv revizyon, hematomun aspirasyonu ve gerekirse hemostaz yapılır.

Serom

Küçük postoperatif seromlar doku tarafından emilir ve yalnızca takip gerektirir. Seromun boyutu klinik semptomlara yol açarsa, belirli durumlarda ponksiyon (kesinlikle steril koşullarda!) yapılabilir. Aksi halde takip ve bulguların değerlendirilmesi yeterlidir. Nüks seromlarda birden çok kez ponksiyon yapılmamalı, gerekirse sonografi eşliğinde bir dren yerleştirilmeli ve birkaç gün boyunca tutarlı şekilde drene edilmelidir.

İpucu: Fıtık kapısı yalnızca örtüldüğü ve gerçek anlamda kapatılmadığı için, bir serom/hematom deneyimsiz kişiye nüks gibi görünebilir. Burada bir ultrason muayenesi, nüksü sıvı kolleksiyonundan ayırt etmeye yardımcı olur!

Yara enfeksiyonu/yama enfeksiyonu (<%1)

Yaranın açılıp genişletilmesi, kapsamlı temizlik ve ardından açık yara tedavisi, sistemik antibiyotik tedavisi. En kötü senaryoda yamanın çıkarılması (eksplantasyon).

Postoperatif mesane kaçağı:

Mesanenin küçük yaralanmaları zaman zaman görülür. Bu durumda, yerleştirilmiş drenden alışılmadık derecede fazla, berrak bir sekresyon miktarı veya buna karşılık gelen büyüklükte bir serom görülür. Sekresyonda üre ve kreatinin ölçümü tanının doğrulanmasına yardımcı olur. Bir mesane fistülü, neredeyse tüm olgularda, yaklaşık 1 hafta süreyle yerinde bırakılan bir kalıcı sonda yerleştirilerek yeterli şekilde tedavi edilebilir.

Testis perfüzyonu bozuklukları/iskemik orşit/testis atrofisi (çok nadir)

Vasa spermatica'nın daralması veya kesilmesi, azalmış perfüzyona bağlı postoperatif testis şişmesine yol açabilir. Bunun sonucunda testisin atrofisine kadar varan/testis kaybına kadar giden bir hasar tehlikesi ortaya çıkar; gerekirse açık revizyon yapılmalıdır.

Fark edilmeyen bağırsak lezyonu

• Klinik: Hasta ameliyattan sonra toparlanmaz, karın ağrısı, bulantı, defans, peritonit belirtileri.

Tedavi: Bağırsak lezyonunun saptanması ve üzerinden dikilmesi ile reoperasyon, gerekirse rezeksiyon ve abdominal lavaj, antibiyotik tedavisi.

Postoperatif ileus

Daha büyük bir periton defektine bağlı iç fıtık.