Perioperatif yönetim - TEP Tekniğiyle Kasık Fıtığı Onarımı

Kasık fıtığı onarımı, viseral ve genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatını oluşturur. Erkekte yaşam boyu risk %27'dir (kadınlarda %3).

İnsidans yaşla birlikte artar; aile öyküsü pozitif olan hastalar belirgin şekilde daha sık etkilenir.

Risk faktörleri şunlardır:

• KOAH
• Sigara kullanımı
• Düşük BMI
• Kollajen hastalıkları

İndirekt kasık fıtıkları, direkt olanlara göre iki kat daha sık görülür. Femoral fıtıklar, kasık fıtıklarının yalnızca %5'ini oluşturur. Sağ taraflı fıtıklar, sol taraflı olanlardan daha sıktır.

Erkeğin hafif semptomatik veya asemptomatik, ilerleme göstermeyen kasık fıtığında cerrahi tedavi için genel bir öneri yoktur. Hastaların çoğu zaman içinde şikayet geliştirdiğinden, ameliyat endikasyonunun ve zamanlamasının hastayla tartışılması, bu sırada sağlık durumunun ve sosyal koşulların dikkate alınması önerilir; gerektiğinde "watchful waiting" (izlemli bekleme) bir seçenek olabilir.

Primer kasık fıtığında yaklaşım

Nüks herniye ilişkin veriler o kadar net değildir; bu nedenle asemptomatik, progresif olmayan herni durumunda dahi ameliyat önerilir.

Nüks kasık fıtığında yaklaşım

? = laparoskopik herni cerrahisinde yeterli uzmanlık koşuluyla

Kadınlarda femoral herniler erkeklere göre daha sık görülür. Hiçbir tanısal yöntemle inguinal ve femoral herniler güvenilir şekilde ayırt edilemediğinden ve femoral herniler inguinal hernilere kıyasla belirgin şekilde daha sık inkarsere olduğundan, kadınlarda herninin cerrahi onarımı endikasyonu zamanında konulmalıdır.

İnguinal hernilerin EHS sınıflaması

TAPP ve açık Lichtenstein ameliyatının yanı sıra, TEP tüm kılavuzlarda inguinal herninin tercih edilen elektif tedavisi olarak önerilmektedir.

Minimal invaziv yöntemler posterior bir yaklaşıma dayanır ve daima meş tabanlıdır.

Laparoskopik/endoskopik yöntemlerin açık yöntemlere kıyasla daha uzun bir öğrenme eğrisi vardır.

Laparoendoskopik yöntemlerin şu durumlarda avantajları vardır:

• erkekte primer unilateral kasık fıtığı (postoperatif ağrı insidansının daha düşük olması)
• kadında kasık fıtığı (kadında Lichtenstein onarımı sonrası yüksek nüks oranları)
• bilateral kasık fıtıkları
• anterior yaklaşım sonrası nüks kasık fıtığı, ancak yeterli uzmanlık varlığında posterior yöntem sonrası da mümkündür.

Belirgin ağrı, akut başlangıç ve bağırsak tıkanıklığı bulguları ile redükte edilemeyen (irreponibl) hernilerden ayırt edilmesi gereken inkarsere kasık fıtıklarında, laparoskopinin tanısal üstünlüğünden yararlanılmalıdır.

Avantajı, inkarserasyonun redüksiyonundan sonra organ kanlanmasının değerlendirilebilmesi olanağıdır. Olguların yaklaşık %90'ında organ kanlanması redüksiyondan sonra tekrar düzelir.

İnkarsere bir bağırsak ansının incelenmesi ekstraperitoneal yaklaşımda kısıtlıdır.

Kasık fıtığının onarımı, lokal enfeksiyon durumuna bağlı olarak aynı seansta veya daha sonraki bir zamanda yapılabilir.

mutlak kontrendikasyonlar

• Pnömoperitoneum için ön koşul olan genel anestezinin uygulanamaması
• Alt karında daha kapsamlı önceki açık ameliyatlar, örneğin açık prostatektomi, sezaryen vb. Bu durumlarda prevezikal ve preperitoneal boşluk artık yeterince disseke edilemez. Normal açık apendektomi genellikle önemli sorunlara yol açmaz.
• Ameliyat bölgesindeki enfeksiyonlar
• Yabancı materyali reddeden veya bilinen intoleransları olan hastalar.
• Pelvise yönelik radyoterapi sonrası durum

Rölatif kontrendikasyonlar:

• Kalıcı antikoagülasyon altındaki hastalar. Burada her olgu ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
• Dev herniler ve skrotal herniler bu yöntem için kötü uygunluk gösterir; çünkü herni içeriği MİC tekniğiyle güçlükle redükte edilebilir ve çok büyük herni defektlerinin bu teknikle onarımı belirsiz kalır. Bir diğer zorluk, herni kesesinin skrotumdan tamamen diseke edilmesidir. Bu başarılamazsa, çok inatçı bir serom beklenmelidir. Herni kesesinin disseksiyonu sırasında endoskopik hemostaz da zorludur ve sıklıkla yeniden kanamalara ve büyük hematomlara yol açar.
• Çok obez hastalar, ameliyatı önemli ölçüde zorlaştırabilir, hatta teknik olarak imkânsız hale getirebilir.
• Preperitoneal yama implantasyonu sonrası durum

Kasık fıtığının tanısı için tek başına klinik muayene yeterlidir. Bu muayene, inspeksiyonu, hasta ayakta ve yatarken kasığın palpasyonunu ve inguinal kanalın dijital eksplorasyonunu kapsar. Kasık bölgesinde redükte edilebilen bir kabarıklık, herni için açık bir belirtidir.

Okült herni olarak adlandırılan durumlarda veya nüks durumlarında, tanısal kesinlik ultrason ile artırılabilir. Ultrason bulgusu belirsiz ise, tanı manyetik rezonans veya bilgisayarlı tomografi ile genişletilmelidir.

Nüks herninin yalnızca klinik olarak doğrulanması, çoğu zaman skar dokusu nedeniyle güçleşir.

Redükte edilemeyen doku yapıları, şikâyet olmasa bile ileri tanısal incelemeye tabi tutulmalıdır.

İnkarserasyon veya anamnestik anormallikler (dışkılama düzensizlikleri, miksiyon şikâyetleri) durumunda, tanısal konsept gerektiğinde genişletilmelidir: kolonoskopi, abdomen BT

• Ayakta muayene edilen hastada ilgili tarafın işaretlenmesi.
• Mümkün olduğunda, antikoagülanlar ve trombosit agregasyon inhibitörleri ameliyattan önce kesilmelidir.
• Genel bir antibiyotik profilaksisi önerilemez. Yara ve meş enfeksiyonu için özel riskler (immünosüpresyon, kortizon tedavisi, diabetes mellitus vb.) mevcutsa, ameliyat öncesinde, cilt insizyonundan ½ saat önce ikinci kuşak bir sefalosporin verilir.
• Hastalar ameliyattan hemen önce mutlaka mesanelerini boşaltmalıdır. Mesane sondası yalnızca uzun bir ameliyat süresi beklendiğinde veya mesane yaralanması riski artmış olduğunda takılır.

Genel:

• Derin bacak/pelvis ven trombozu
• Pnömoni
• Kanama, hematom
• Yara enfeksiyonu/yara iyileşme bozukluğu
• Aşırı skar dokusu oluşumu

Özel:

• Ductus deferens'in kesilmesiyle birlikte spermatik kord yaralanması
• Testis fonksiyon bozukluğuna, hatta testis kaybına kadar varan testiküler damar yaralanması
• Sinir yaralanması/kronik ağrı
• Serom oluşumu
• İmplantın tekrar çıkarılmasını gerektiren implant enfeksiyonu
• Nüks fıtık
• İntraoperatif olarak açık yönteme geçiş (konversiyon)
• Femoral damar yaralanması
• Karın organlarının yaralanması
• Ek girişimler
• Letalite
• Trokar fıtıkları