Akut apandisit yönetimi
Akut apandisit (AA), uzun süre sanıldığı gibi, tıbbi müdahale olmadan perforasyona, ardından sepsisle birlikte peritonite ve olası ölüme yol açan, apendiksin doğrusal seyirli bir enflamasyonu değildir. Aksine, AA çok daha heterojen, ya da daha karmaşık bir hastalıktır.
Komplike olmayan apandisit (UA; apendiksin enflamatuar kalınlaşması) ile olguların yaklaşık %20'sinde görülen komplike apandisit (KA) birbirinden ayırt edilir; komplike apandisit, apendiksin gangreni veya perforasyonu ya da bir peritiflitik apsenin varlığıyla tanımlanır. Ancak bunlar artık bir hastalığın birbirini izleyen iki evresi olarak değil, olguların çoğunda iki farklı hastalık antitesi olarak anlaşılmaktadır [1]. Bu bulgu, her iki formun insidanslarının birbirinden bağımsız olarak geliştiğini gösteren epidemiyolojik verilere dayanmaktadır [2, 3].
Tanı
Anamnezin yanı sıra, çeşitli apandisit bulgularını (McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas) dikkate alan bir klinik muayene ile birlikte kan alınması zorunludur [4]. Anamnezde ağrının epigastriumdan sağ alt karına kayması sıklıkla AA lehine işaret edicidir [5].
Lökositoz ve yüksek CRP, spesifik olmayan enflamasyon parametreleridir [6]. İki veya daha fazla değişkenin pozitif saptanması durumunda AA varlığı daha olasıdır; tüm değişkenlerin yokluğunda ise olası görünmemektedir [7]. Rutin tanıda prokalsitoninin ilgili bir yeri yoktur; ancak yüksek prokalsitonin değerleri, yüksek CRP değerleriyle birlikte KA ile koreledir [8,9].
Yüksek vücut sıcaklığı ve ateş, spesifik olmayan semptomlardır ancak ilerlemiş AA ile koreledir; bu nedenle sıcaklık ölçümü rutin olarak yapılmalıdır [6]. Bir meta-analize göre, rektal-dijital muayene zorunlu değildir [10].
İdrar analizi (strip testi) ve doğurganlık çağındaki genç kadınlarda bir gebelik testi düzenli olarak yapılmalıdır [4].
Apandisit skorları
AA varlığı olasılığının daha iyi değerlendirilmesi için çeşitli skorlar geliştirilmiştir: Alvarado (MANTRELS) skoru, Appendicitis Inflammatory Response (AIR veya Andersson) skoru, Pediatric Appendicitis Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) skoru ve Adult Appendicitis Score (AAI) [11-14]. Bunlar karar vermeyi kolaylaştırabilir [15]; ancak Almanya'da klinik pratikte az kullanılmaktadır.
Görüntüleme tanısı
Sonografi ile (özgüllük %71-94, duyarlılık %81-98) yeterli deneyim varlığında bir AA güvenilir biçimde doğrulanabilir; ancak bunu kesin olarak dışlamak için yeterince güvenilir değildir [16, 17, 18]. Abdominal BT (duyarlılık %76-100, özgüllük %83-100), AA tanısının dışlanması veya doğrulanması açısından ultrasona üstündür [16]. Bununla birlikte, özellikle çocuklarda, ergenlerde ve gebelerde radyasyon maruziyeti hafife alınmamalıdır [11]. Burada MR (duyarlılık %97, özgüllük %95), radyasyon maruziyeti bulunmadığından BT'ye güvenli bir alternatif sunar [16].
ABD'de hastaların %80'inden fazlasında görüntüleme yapılırken (çoğunlukla BT), Avrupa'da apandisit şüphesi olan hastaların yaklaşık 1/3'ünde ve Avustralya'da yaklaşık 3/4'ünde görüntüleme yapılmamaktadır [15]. Hollanda kılavuzları görüntülemeyi apandisit tanısında vazgeçilmez olarak görmektedir [19].
Akut Apandisitin Tedavisi- Cerrahi
Hâlihazırda Almanya'dan apandisit tedavisine yönelik bir kılavuz bulunmamaktadır. Uluslararası düzeyde, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) tarafından yayımlanan "Guidelines for Laparoscopic Appendectomy" mevcuttur. Daha güncel kılavuzlar, European Association of Endoscopic Surgery tarafından bir konsensus konferansı kapsamında (EAES) ve World Society of Emergency Surgery (WSES) tarafından yayımlanmıştır [11, 16, 20]. Kılavuzlar büyük ölçüde uyum içinde, laparoskopik apendektomiyi ilk tercih tedavi yöntemi olarak önermektedir.
Laparoskopik apendektomide, özellikle KA'da olmak üzere intraabdominal apselerin daha yüksek oranda görüldüğü bildirilmektedir; açık teknikte ise daha yüksek oranda yara enfeksiyonu ve pasaj bozukluğu görülmektedir [21, 22, 23].
AA'da perioperatif geniş spektrumlu antibiyotik uygulaması (single-shot) yara enfeksiyonlarının ve apselerin ortaya çıkışını azaltır. Bir UA'da antibiyotik tedavisinin ameliyat sonrası sürdürülmesi anlamlı değildir; bir KA'da ise klinik ve laboratuvar değerleri göz önünde bulundurularak 3 ila 5 gün boyunca sürdürülmelidir [11].
Akut Apandisitte Ameliyat Zamanlaması
Görüntülemede UA şüphesi olduğunda, antibiyotik tedavisinin derhal başlatılmasının ardından apendektomi, morbiditede artışa yol açmadan 12-24 saat ertelenebilir. ≥ 65 yaş hastalarda veya komorbiditesi olanlarda girişim, tanı konulmasından itibaren ≤ 12 saat içinde yapılmalıdır. ≥ 48 saat gecikmeli bir apendektomi, daha yüksek oranda cerrahi enfeksiyon yükü taşır [11, 24, 25, 25a, 25b].
Flegmon veya apse ile seyreden bir KA'da, mevcut veri durumuna göre ameliyat zamanlamasına ilişkin güvenilir bir öneride bulunulamaz. Buradaki aciliyet, klinik bulgunun şiddetine ve komorbiditelere göre belirlenir. Serbest hava ile birlikte perfore bir apandisitte ise kuşkusuz acil bir ameliyat endikasyonu vardır [26].
Komplike Olmayan Apandisitte Konservatif Tedavi
Genellikle BT ile doğrulanmış bir UA'nın (komplike olmayan apandisit) antibiyotiklerle yapılan primer konservatif tedavisi hastaların yaklaşık %86'sında etkili olmaktadır. Konservatif tedavinin başarısız olması durumunda (şikâyetlerin devam ettiği veya ilerlediği vakaların %14'ü) hızlı bir apendektomi yapılmalıdır [27]. Antibiyotiklere primer yanıt veren hastalarda ilk yıl içinde vakaların neredeyse %80'inde apendektomiden kaçınılabilir, ancak en az %22,5'i ilk yıl içinde nüks apandisit yaşar [28]. 5 yıllık takipli bir çalışmada nüks apandisit insidansı ilk yılda %27, 2 yıl sonra %34, 4 yıl sonra %35,5 ve 5 yıl sonra %39 olarak bulunmuştur [29]. 2019 tarihli bir derleme, başlangıçta konservatif tedavi edilen hastaların bir yıl içinde %37'sine kadarının yine de apendektomi gerektirdiğini göstermektedir [29a]. 2019 tarihli bir meta-analiz, görüntüleme ile doğrulanmış bir UA'da konservatif tedavi altında perforasyon oranında istatistiksel olarak anlamlı bir artış saptamamıştır, ancak bir AA'nın (akut apandisit) cerrahi tedavisinin etkinliği daha yüksektir [28, 30].
Komplike apandisitin tedavisi
KA'nın (komplike apandisit) tedavisi için uluslararası düzeyde standartlaştırılmış, kanıta dayalı bir yaklaşım şu anda mevcut değildir.
KA'nın konservatif veya girişimsel yönetimi için, hemen yapılan apendektomiye kıyasla düşük morbidite gösteren bazı retrospektif çalışmalar ve meta-analizler mevcuttur [31, 32]. Diğer çalışmalar ise KA'nın cerrahi tedavisinin avantajını ortaya koymaktadır [33, 34, 35]. 2019 tarihli bir meta-analiz iki hasta grubunu karşılaştırmaktadır: laparoskopik grup (apendektomi veya drenajlı lavaj) ve konservatif grup (yalnızca antibiyotik veya antibiyotik ile birlikte girişimsel drenaj). Laparoskopik grup daha yüksek komplikasyonsuz seyir oranları, daha kısa hastanede yatış süresi ve daha düşük abse nüksü veya rezidü insidansı göstermiştir. Böylece meta-analiz, KA'nın laparoskopik tedavisini açıkça desteklemektedir [34].
KA'dan 4 ila 6 ay sonra yapılan laparoskopik interval apendektomiler yalnızca seçilmiş hastalarda (örneğin mevcut semptomatoloji durumunda) yapılmalıdır; çünkü bunlar hemen yapılan apendektomiye kıyasla daha yüksek konversiyon oranı, anlamlı derecede daha fazla intraoperatif komplikasyon ve intraabdominal enfeksiyon göstermektedir [36, 37].
Konservatif tedavi önem kazanmakta olsa da, çeşitli yayınlar mevcut veri durumunun akut apandisitte primer cerrahi yaklaşımdan sapmak için yeterli olmadığına işaret etmektedir [38-41]. Başlıca eleştiri noktası, konservatif tedavinin istenmeyen etkileri açısından uzun dönem seyirleri aydınlatacak randomize plasebo kontrollü kör çalışmaların eksikliğidir.