Rektum tam kat prolapsusunun tedavisine yönelik çok sayıda cerrahi yöntem mevcuttur. Tüm cerrahi girişimlerin ortak amacı, mevcut morfolojik değişiklikleri düzeltmek, rektum prolapsusunu önlemek ve inkontinans ile konstipasyon gibi fonksiyonel sorunları gidermektir. Farklı yöntem varyantları, çoğunlukla kombinasyon halinde uygulanan çeşitli cerrahi konseptlere dayanır: rektumun mobilizasyonu, uzamış barsak segmentinin rezeksiyonu veya plikasyonu ve/veya rektumun presakral fasyaya fiksasyonu.
Prensip olarak transabdominal yöntemler ile transanal/perineal yöntemler birbirinden ayrılır. Ayrıca çeşitli erişim olanakları mevcuttur; açık ya da konvansiyonel laparoskopik veya robotik yardımlı laparoskopik teknikler ve SILS gibi başka yöntemler.
Perineal yöntemlerde Rehn-Delorme ve Altemeier ameliyatları ön plandadır. Transabdominal yöntemler, rektum askısının meş ile veya meşsiz uygulanma tekniğine ve ek bir rezeksiyonun yapılıp yapılmadığına göre farklılık gösterir. Güncel çalışma verilerine dayanarak yöntemlerden biri için net bir öneride bulunmak güçtür. Ameliyat yönteminin seçiminde hastanın bireysel özelliklerinin (geçirilmiş ameliyatlar, morbidite, mobilite ve yaşam beklentisi) yanı sıra cerrahın deneyimi de önem taşır.
Literatür sıklıkla, transabdominal yöntemlerin daha düşük nüks oranına sahip olduğu, perineal ameliyatların ise perioperatif morbidite açısından daha düşük risk taşıdığı izlenimini vermektedir. Bu nedenle perineal yöntemler daha çok yaşlı veya ciddi eşlik eden hastalıkları olan hastalarda tercih edilir. Ancak bu durum şimdiye kadar çalışmalarla yeterince kanıtlanmamıştır [1, 2]. Bunun nedeni heterojen hasta grupları, düşük olgu sayıları, kısa takip süreleri ve randomize kontrollü çalışmalar için yeterli kaynağın bulunmamasıdır.
Perineal yöntemler
En yaygın perineal veya transanal yöntemler şunlardır:
- Rehn-Delorme ameliyatı
- Altemeier ameliyatı
- stapler destekli girişimler.
Yukarıda belirtilen yöntemler webop.de üzerinde sunulmaktadır, bu nedenle burada ilgili eğitim içeriklerine atıfta bulunulmaktadır.
Rehn-Delorme ve Altemeier yöntemlerinin karşılaştırılması
Retrospektif, kontrollü bir kohort çalışmasında, Altemeier yöntemiyle ameliyat edilen 22 hasta ile Rehn-Delorme yöntemiyle ameliyat edilen 53 hastanın sonuçları karşılaştırılmıştır. Her iki yöntem de 13 ay sonra aynı nüks oranına sahipti; ancak Altemeier kohortunda komplikasyon oranı belirgin şekilde daha yüksekti. Bunun nedeni, karşılaştırmalı olarak yüksek sayıda görülen anastomoz kaçağıydı [3]. Yetersiz kanıt nedeniyle iki teknik arasında net bir tercih bulunmamaktadır.
Transabdominal ameliyat yöntemleri
Transabdominal cerrahi tekniklerin uygulanmasında laparoskopik erişim yaygınlık kazanmıştır. Hastalar, laparoskopik cerrahinin genel kabul görmüş avantajlarından, örneğin daha kısa hastanede kalış süreleri ve daha hızlı iyileşme gibi, yararlanır. Tou ve ark.'nın bir Cochrane derlemesinde, laparoskopik prolapsus cerrahisinde açık tekniklere kıyasla daha az komplikasyon görüldüğü ve fonksiyonel sonuçların karşılaştırılabilir olduğu saptanmıştır [2]. Benzer komplikasyon ve nüks oranlarıyla robotik rektopeksi de uygulanabilir.
Rezeksiyonlu veya rezeksiyonsuz çok sayıda sütür ve meş yöntemi nedeniyle, transabdominal yöntemlerin seçimi şu şekilde sunulur [4, 5]:
| Yöntem/nüks oranı | Peksi biçimi | Meş | Rezeksiyon | Teknik |
|---|---|---|---|---|
Sütür rektopeksi/Sudeck %0-41 | dorsal | hayır | hayır | komplet rektum mobilizasyonu, rektumun presakral fasyaya sütürlenmesi |
Anterior askı rektopeksisi (Ripstein) %0-12 | dorsal | evet | hayır | Sudeck gibi, ek olarak rektumun meş ile sirküler sarılması, meşin rektuma ve presakral fasyaya tespiti |
Posterior meş rektopeksisi (Wells) %0-11 | dorsal | evet | hayır | Sudeck gibi, ek olarak rektumun posterior üçte ikisinin meş ile sarılması (ventral üçte biri serbest kalır) |
Rezeksiyon rektopeksisi (Frykman-Goldberg) %0-18 | dorsal | hayır | evet | komplet rektum mobilizasyonu, anterior sütür ile cul-de-sac'ın ortadan kaldırılması |
Lateral meş rektopeksisi (Orr-Loygue) %0-6 | ventral | evet | hayır | anterior ve posterior komplet rektum mobilizasyonu, 2 meş şeridinin anterolateral olarak her iki tarafta rektuma ve promontoriuma tespiti, peritonun meş şeritleri üzerinden kapatılması |
Ventral meş rektopeksisi (d´Hoore) %0-15 | ventral | evet | hayır | yalnızca ventral rektum mobilizasyonu, 1 meş şeridinin distal rektumda ventral olarak, rektal sol lateralde ve promontoriumda tespiti, peritonun meş şeridi üzerinden kapatılması |
Temel olarak varyantlar aşağıdaki açılardan farklılık gösterir:
Sudeck'e göre sütür rektopeksisi, tüm rektumun pelvik tabana kadar mobilize edilmesini ve ardından, barsak rezeksiyonuyla birlikte veya rezeksiyonsuz olarak, presakral fasyaya tespit edilmesini içerir. Nüks oranı %40'a kadar çıkmaktadır [6]. Fonksiyonel açıdan veriler heterojendir; özellikle bazı çalışmalarda hatta artış gösteren konstipasyon açısından [7].
Rezeksiyon rektopeksisinde peksiye ek olarak sigmoid rezeke edilir ve pelvik taban ventral ve lateral sütürlerle yukarı kaldırılır. Vejetatif sinirlerin korunarak, kranial anal sfinkter hizasına kadar TME düzleminde (TME = total mezorektal eksizyon) yapılan dorsal preparasyon, nüks oranları %0 ile %10'un üzerinde değişen geleneksel peksi yöntemlerinin temel bir aşamasıdır. Yalnızca peksiye kıyasla konstipasyonun düzeldiği görülmektedir.
Meş temelli yöntemlerde meşin tespiti ya dorsal (Ripstein, Wells) ya da ventral (d'Hoore) olarak yapılır. Ripstein ameliyatı, sirküler sarma nedeniyle meş erozyonlarına ve striktürlere yol açtığından, bu yöntem artık uygulanmamaktadır. Meşin tam sirküler olarak tespit edilmediği Wells tekniği de literatürde daha yüksek komplikasyon oranlarına neden olmaktadır [8]. Orr-Loygue yöntemi de tüm rektumu mobilize eder, ancak meşi her iki tarafta lateral olarak tespit eder.
d'Hoore'a göre ventral meş rektopeksisinde rektum komplet mobilize edilmez, yalnızca ventral olarak levator düzlemine kadar mobilize edilir. Meş, rektum ile vajina arasına derin olarak tespit edilir. d´Hoore tekniğine ilişkin en büyük çok merkezli çalışmalardan biri mevcuttur: rektal prolapsuslu 919 hasta, bunların 242'sinde eksternal prolapsus vardı. Nüks oranı 10 yıl sonra %8 idi. 18 hasta (%5) meş ile ilişkili komplikasyonlar geliştirdi. Hem inkontinans hem de obstrüksiyon anlamlı olarak düzeldi (ameliyat öncesi inkontinans %41'e karşı ameliyat sonrası %15, ameliyat öncesi obstrüksiyon %34'e karşı %13) [9]).
Sentetik implantlara bağlı meş erozyonu, nadir ancak önemli bir komplikasyon olup, rezorbe olabilen biyolojik meşlerin implantasyonuyla önlenmesi amaçlanır. Ancak Hollanda'da yakın zamanda yapılan bir meta-analiz, meş komplikasyonları veya nüks oranı açısından implantlar arasında kayda değer bir fark göstermemiştir [10].
Sınırlı kanıt düzeyi göz önüne alındığında, farklı transabdominal yöntemler arasında karşılaştırma yapmak zordur. Bazı merkezlerde olası yaklaşım, konstipasyonun bulunup bulunmadığına (daha çok rezeksiyon rektopeksisi) veya öncelikli olarak ventral kompartmanın tedavi edilmesinin hedeflenip hedeflenmediğine (daha çok d'Hoore'a göre meş rektopeksisi) bağlıdır.
Eksternal rektal prolapsusta perineal ve transabdominal tekniklerin karşılaştırılması
Tou ve ark.'nın Cochrane analizi, yeterli çalışma bulunmaması nedeniyle, hangi yöntemin — perineal veya transabdominal — üstün olduğu sorusuna kesin bir yanıt sağlamamıştır [2]. Ancak, postoperatif konstipasyon açısından rezeksiyonun avantajlarını ve transabdominal yöntemlerde laparoskopik yaklaşımı vurgulamaktadır.
Uluslararası çok merkezli, randomize, kontrollü PROSPER çalışması da, tıpkı Smedberg ve ark.'nın İsveç çalışması gibi, perineal mi yoksa transabdominal yöntemin mi tercih edilmesi gerektiği sorusunun aydınlatılmasına fazla katkı sağlayamamıştır [1, 11].
DeloRes çalışması, İsveç ve PROSPER çalışmalarındaki tasarım hatalarından kaçınmıştır [12]. Çok merkezli olarak, en sık uygulanan perineal ameliyat (Rehn-Delorme) ile en sık uygulanan transabdominal ameliyat (rezeksiyon rektopeksisi) arasında bir karşılaştırma yapılmıştır. Rezeksiyon rektopeksisi grubu, 24 ay sonra Rehn-Delorme grubuna kıyasla daha yüksek morbidite olmaksızın anlamlı bir avantaja sahipti.
Bir doktora tezi çerçevesinde, çalışmanın en büyük çalışma merkezinde randomize edilen hastalar ile aynı dönemde çalışma dışında ameliyat edilen diğer hastaların prospektif bir değerlendirmesi yapılmıştır [13]. Buradaki farklar ileri derecede anlamlıydı; Rehn-Delorme ameliyatında nüks oranı %44 iken rezeksiyon rektopeksisinde %4 idi. Hastaların hiçbiri müdahale gerektiren bir komplikasyon yaşamadı. Laparoskopik rezeksiyon rektopeksisinden 24 ay sonra inkontinans, Rehn-Delorme ameliyatına kıyasla belirgin şekilde daha fazla düzelmişti.
DeloRes çalışmasının ve iki ek RCT'nin sonuçları, perineal yöntemlerin belirgin şekilde daha yüksek nüks oranına sahip olduğu yönündeki genel uzman görüşünü doğrulamakta, ancak öne sürülen daha düşük morbidite savını çürütmektedir. Bu sonuç, güncel bir İtalyan meta-analizi ile de doğrulanmıştır [14]. Bu nedenle, yaşlı ve morbid hastaların genel olarak perineal bir yöntemle tedavi edilip edilmemesi gerektiği tartışmalıdır.
Ventral meş rektopeksiye ilişkin yalnızca az sayıda karşılaştırmalı çalışma mevcuttur ve bunlar çoğunlukla belirgin metodolojik zayıflıklar göstermektedir. Daha yeni çalışmalarda, Rehn-Delorme ameliyatı veya rezeksiyon rektopeksisi ile karşılaştırıldığında nüks oranında belirgin bir fark saptanmamıştır [15, 16]. d'Hoore'a göre rektopeksi Avrupa genelinde sıklıkla uygulanmakta olup, rezeksiyon rektopeksisi ile karşılaştırılabilir sonuçlar göstermektedir [17]. Sonuç olarak, mevcut veriler yaşlı hastalarda da transabdominal bir yöntemin uygulanmasını desteklemektedir; çünkü perineal yöntemlerle aynı perioperatif morbidite ile karşılaştırıldığında nüks oranı belirgin şekilde daha düşüktür.
Prospektif randomize bir çalışmada, laparoskopik ventral rektopeksi, sütür rektopeksisine kıyasla anlamlı derecede daha iyi fonksiyonel sonuçlar göstermiştir. Bu durum özellikle daha iyi kontinans ve konstipasyon skorlarını kapsamaktaydı [18].
Mısır'dan yapılan bir başka prospektif randomize çalışma, laparoskopik ventral rektopeksi sonrası perineal stapler yöntemlerine kıyasla hem daha iyi fonksiyonel sonuçlar hem de daha düşük nüks oranı göstermiştir [19].
Sonuç
Rektum tam kat prolapsusunun cerrahi tedavisine yönelik farklı tekniklere ilişkin kanıtlar esas olarak retrospektif kohort çalışmalarından ve küçük olgu sayılı bazı randomize çalışmalardan gelmektedir. Çalışma tasarımlarının ve sonlanım noktası tanımlarının heterojenliği nedeniyle meta-analizlerin yapılması ve çalışmaların karşılaştırılabilirliği güçtür.
Güncel kanıt tabanı özetle şunları göstermektedir:
- transabdominal yöntemlerin transanal/perineal yöntemlere karşı net bir üstünlüğünün olmaması
- biyolojik meşlerin sentetik meşlere karşı net bir avantajının olmaması
- laparoskopik ameliyat sonrası açık ameliyata kıyasla aynı nüks oranı ile daha düşük morbidite ve daha hızlı iyileşme
- Delorme ameliyatının Altemeier ameliyatına karşı üstünlüğüne dair kanıt bulunmaması
Dolayısıyla kanıta dayalı olarak şu anda hangi yöntemin hangi hasta için en uygun olduğuna dair net bir öneride bulunulamamaktadır; aksine tedavi hâlâ deneyime dayalı olarak yürütülmelidir.