3 günlük ücretsiz denemeni başlat — kredi kartı gerekmez, tam erişim dâhil

Perioperatif yönetim - D'Hoore'a göre laparoskopik ventral mesh rektopeksisi

  1. Endikasyon

    Laparoskopik ventral mesh rektopeksisi 2004 yılında D'Hoore ve Penninckx tarafından tanıtıldı. Ancak benzer açık teknikler daha 80'li yıllarda tarif edilmişti. Başlangıçta eksternal tam kat rektal prolapsusun düzeltilmesi için öngörülen endikasyon, sonradan kompleks bir pelvik taban fonksiyon bozukluğuyla birlikte olan ve obstrüktif defekasyon veya gaita inkontinansı anlamında fonksiyonel kısıtlamalar gösteren internal rektal prolapsus (intussusepsiyon) ve rektosel ile genişletildi. Ancak son endikasyonlar için ameliyat sonuçları yetersiz belgelenmiştir; bu nedenle burada tanı ve cerrahi endikasyon koyma hâlâ çok kritik olarak değerlendirilmelidir. Yöntem ulcus recti sendromu için tarif edilmiştir ve ör. bir ileoanal poşun prolapsusunda ve düşük anterior (özellikle intersfinkterik) rektum rezeksiyonu sonrası prolapsusta da uygulanmaktadır. Bu son hastalarda teknik, hazırlık adımı büyük ölçüde ortadan kalktığından daha da basittir.

    Eski pekseleyici yöntemlerin aksine, ventral rektopekside rektumun posterior mobilizasyonu yapılmaz ve böylece burada yer alan otonom sinir sistemi prensip olarak korunur. Ayrıca sigmoidin rezeksiyonundan da vazgeçilir.

    Meş komplikasyonu oranı transvajinal olarak yerleştirilen meşlerle karşılaştırılabilir olmasa da, fonksiyonel, benign bir hastalık çerçevesinde bir yabancı cisim implantasyonu için sıkı bir endikasyon konması ve özellikle genç kadın hastalarda bu konuda ayrıntılı bir bilgilendirme yapılması gerekir.

    Gösterilen örnekte endikasyon, 3. derece tam kat rektum prolapsusu nedeniyle konmaktadır.

  2. Kontrendikasyonlar

    • Genel inoperabilite
    • Rektumdaki tümör hastalıkları

    Rölatif kontrendikasyon:

    • Henüz tamamlanmamış aile planlaması
    • Douglas boşluğunun endometriozisinin varlığı
    • Çok sayıda geçirilmiş abdominal ameliyat
    • Küçük pelviste geçirilmiş ameliyatlar, özellikle rektum rezeksiyonu sonrası durum
    • Geçirilmiş ameliyatlardan kaynaklanan yabancı materyal (örn. rektopeksi veya jinekolojik ön ameliyat sonrası yerleşik meş)
    • Küçük pelvise radyoterapi sonrası durum
    • İrritabl bağırsak sendromu

    Alternatif yöntemler olarak özellikle transanal teknikler sayılabilir:

    • Eksternal tam kat rektum prolapsusu varlığında Rehn-Delorme'ye göre mukoza rezeksiyonu ve Altemeier'e göre rektosigmoid rezeksiyon
    • Morfolojik obstrüktif defekasyon durumunda, bir zımba dikiş aleti ile transanal rektum rezeksiyonu ("stapled transanal rectal resection", STARR, Contour®TranstarTM)
    • Wells'e göre dorsal meş rektopeksi.
    • Meşsiz rezeksiyon rektopeksi
    • Meşsiz dikiş rektopeksi
  3. Ameliyat Öncesi Tanı

    3.1 Standart Tanı

    Anamnez

    • Prolapsus yalnızca defekasyon sırasında mı, fiziksel efor sırasında mı, yoksa sürekli mi?
    • Mukuslu akıntı
    • Perianal kanamalar
    • Konstipasyon/diyare, zaman zaman dönüşümlü
    • Tam boşalamama hissi = şiddetli ve sonuçsuz ıkınma çabalarıyla tekrarlayan tuvalet ziyaretleri
    • Tenesmus
    • İnkontinans, fekal bulaşma (kirlenme), pruritus ani
    • Sosyal kısıtlamalar: Örn. tuvaletin her zaman yakında olması gerekliliği, evden çıkmadan önce aç kalma dönemi.
    • Vajinal prolapsus?

    İnspeksiyon/Ikınma Testi

    İlerlemiş bir rektal prolapsus ne kadar etkileyici olursa olsun, yalnızca defekasyon sırasında ortaya çıkıyorsa ve hasta muayene esnasında utanç nedeniyle güçlü ıkınmadan kaçınıyorsa veya –sıkça görüldüğü gibi– ıkınmayı sıkıştırma ile karıştırıyorsa kolaylıkla gözden kaçabilir.

    • Prolapsus çoğu zaman ancak birkaç ıkınma denemesinden sonra ortaya çıkar
    • Gerekirse çömelme pozisyonunda veya tuvalet sandalyesinde muayene
    • Hastalardan, ev ortamında dışkılamadan sonra prolapsusu bir cep telefonu fotoğrafıyla belgelemeleri istenebilir. Özellikle prolapsus nadiren ortaya çıkıyorsa bu çok yardımcı olabilir.
    • Tam rektal prolapsus için tipik olan sirküler mukoza kıvrımlarıdır

    Rektal Dijital Muayene

    • Genellikle tanıya bir katkı sağlamaz. Daha çok ör. bir tümör hastalığının ayırıcı tanısı için kullanılır.

    Endoskopi

    Proktoskopi

    • bir ulcus recti simplex gösterebilir
    • Olası mukoza içi kanamalar

    Rektoskopi

    • Bir ulcus recti simplex gösterebilir (her zaman anterior yerleşimli).
    • Anorektal bileşkede başlayıp anüsten 10-12 cm mesafede ani biçimde sonlanan distal bir proktit sıklıkla bir rektal prolapsus tarafından oluşturulur.

    Kolonoskopi

    • Kolorektal topografinin incelenmesi ve endolüminal patolojilerin dışlanması için ameliyat öncesi standart.

    3.2 Ek Tanı

    • Tam kat prolapsus için ek bir tanıya gerek yoktur. İntussusepsiyon şüphesinde defekografi zorunludur. Görüntülemede rektosel saptanmasının değeri, normal ile örtüşme çok büyük olduğundan tartışmalı olmayı sürdürmektedir.

    Skorlar

    • İnkontinans skorları, ör. Alman Koloproktoloji Çalışma Grubu'nun Kontinans Skoru (CACP) veya Cleveland Kliniği'nin İnkontinans Skoru.

     

  4. Özel hazırlık

    • Cilt insizyonundan önce 2. kuşak bir sefalosporin ve metronidazol i.v. veya ampisilin/sulbaktam i.v. ile antibiyotik single-shot profilaksisi.
    • Transüretral kalıcı kateter
  5. Bilgilendirme ve onam

    Özellikle morfolojik OD (obstrüktif defekasyon) durumunda rölatif ameliyat endikasyonu varlığında, hasta ile ortak karar verme (shared decision-making) belirleyici bir öneme sahiptir. Bu ise dikkatli bir bilgilendirme görüşmesini gerektirir.

    • Şikâyetlerin, özellikle konstipasyon veya fekal inkontinansın kalıcılığı veya nüksü
    • Diğer kompartmanların postoperatif fonksiyonel değişiklikleri ve mesane veya seksüel fonksiyonda olası bir değişiklik
    • Gerektiğinde konversiyonla birlikte intraoperatif komplikasyonlar
    • Plexus hypogastricus'un yaralanması
    • V. iliaca communis'in yaralanması
    • Üreterin yaralanması
    • Vajinal arka duvarın veya rektumun yaralanması, gerektiğinde rektovajinal fistül sonucuyla
    • Meş erozyonları ve meş enfeksiyonları gibi ortaya çıkan meş komplikasyonları, gerektiğinde revizyon ameliyatlarıyla
Anestezi

Kapnoperitoneum durumunda entübasyon anestezisiEpidural kateter (PDK) ile intra- ve postoperatif an

Hemen erişim açın ve öğrenmeye devam edin.

Tekil erişim

Bu eğitim içeriğine 3 gün erişim.

$9,30  KDV dâhil

En popüler teklif

webop - Sparflex

Öğrenme modüllerimizi esnek biçimde birleştirin ve %50'ye varan tasarruf edin.

başlangıç fiyatı $7,20 / Modül

$86,41/ yıllık faturalama

Fiyat listesine

Genel ve viseral cerrahi

Bu modüldeki tüm eğitim içeriklerine erişim açın.

$14,40 / ay

$172,80 / yıllık faturalama

yukarı