Kanıtlar - Hartmann yöntemine göre rektum rezeksiyonu

Almanya'da yaklaşık 160.000 kişi bir enterostoma ile yaşamaktadır [1]; bunların yaklaşık %70'i kolostoma, %20'si ileostoma ile yaşamaktadır [2]. Etkilenenlerin ortalama yaşı yaşamın 7. dekadındadır.

Kullanılan barsak segmentine göre şu şekilde ayrılır:

• İleostoma
• Jejunostoma
• Kolostoma
  • Çekostoma
  • Transversostoma
  • Sigmoidostoma

webop.de üzerinde bu konuyla ilgili aşağıdaki eğitim içeriklerini bulabilirsiniz:

İleostoma Açılması

İleostoma Geri Yerleştirilmesi

Kolostoma (Sigmoidostoma) Açılması, çift ağızlı, laparoskopik

Hartmann'a göre Rektum Rezeksiyonu

İleostoma Geri Yerleştirilmesi (rezeksiyonsuz), Gunsight tekniğiyle cilt kapatılması

Stoma açılması yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Tedavinin başarısı ve stoma taşıyan hastanın yaşam kalitesi, özenli bakıma ve profesyonel pre- ve postoperatif stoma tedavisine/bakımına bağlıdır [10, 33, 51].

İntestinal bir stoma çeşitli nedenlerle endike olabilir; örneğin neoplastik hastalıklarda, riskli anastomozları korumak amacıyla veya radikal onkolojik barsak rezeksiyonlarından sonra (ör. abdominoperineal rektum ekstirpasyonu), barsak perforasyonları sonrası sepsiste (ör. sigmoid divertikulit), kronik inflamatuar barsak hastalıklarında (kolitis ülseroza, Crohn hastalığı) yapılan barsak rezeksiyonlarında, konjenital anomalilerde ve abdominal travma, ileus, iskemi veya perforasyon sonrası gibi acil durumlarda [4, 14].

Belirgin ve iyi perfüze olan stomaların gerginliksiz oluşturulması, özellikle obez karın duvarlarında ve kısa, kalınlaşmış mezenterde cerrahın uygun deneyimini gerektirir. Fonksiyonel açıdan kusursuz bir stoma, hastanın yaşam kalitesinin iyileşmesine ve komplikasyonların önlenmesine önemli ölçüde katkıda bulunur [49]. Ameliyat öncesi stoma işaretlemesi, stoma komplikasyonlarının önlenmesinde önemli bir tedbir olup, ideal olarak cerrahlar ve stoma terapistleri tarafından birlikte gerçekleştirilir [3, 14].

Belirginlik (Prominens)

Enterostomalar mümkün olduğunca belirgin şekilde oluşturulmalıdır; yani lümen karın duvarının cilt seviyesinin üzerine çıkmalıdır. Stomanın bakımının yapılabilirliği ve bakımı zor olan stomaların oranı, stomanın belirginliğine bağlıdır [8, 35]. İleostomaların ve kolostomaların cilt seviyesini en az 2 cm aşması önerilir. Obezite, Crohn hastalığı ve tümör hastalıklarında görüldüğü gibi güçlü karın duvarları ve kompakt, kısalmış bir mezenter, belirgin oluşturmayı zorlaştıran veya hatta imkânsız kılan durumlar arasındadır.

Köprü (Reiter)

Köprüler, çift ağızlı (loop) stomalarda loop'un retraksiyonunu önlemek için kullanılır. Ancak köprü kullanımına ilişkin veriler yetersizdir. Tek bir randomize kontrollü çalışmada, çift ağızlı ileostomalarda erken retraksiyon açısından köprü kullanılan ve kullanılmayan gruplar arasında fark bulunmamıştır [47]. Köprülerin farklı materyalleri açısından, bazı gözlemsel çalışmalar, lastik bant gibi esnek köprülerin, rijit köprülere kıyasla daha iyi bir postoperatif bakım sağladığını göstermiştir [21, 25, 43].

Parastomal hernilerin profilaksisi

Parastomal herniler, stoma oluşturulmasından sonraki ilk yıllarda bile tüm stomaların %50'sine kadarında ortaya çıkabilir [24]. Herni onarımı sorunludur, çünkü yamaların kullanılmasına rağmen neredeyse her 5 hastadan birinde nüks görülür. Bu nedenle, son yıllarda herni sayısını azaltmayı amaçlayan profilaktik cerrahi yöntemler giderek daha fazla araştırılmıştır. Bunlar arasında ekstraperitoneal tünelleme dahil olmak üzere çeşitli yama teknikleri yer alır [13, 22]. Yama desteği olmadan yapılan konvansiyonel stoma oluşturulmasına kıyasla, hafif ağırlıklı polipropilen yamaların retromusküler yerleştirilmesi, morbidite, mortalite, yaşam kalitesi veya maliyet açısından fark olmaksızın herni oranında azalma göstermiştir [7].

Laparoskopik stoma oluşturulması

Son 20 yılda, erişim yolu sorusunda laparoskopik teknik stoma oluşturulmasında da giderek daha fazla benimsenmiştir. Prospektif-randomize veriler mevcut değildir, ancak çok sayıda gözlemsel çalışmada, karşılaştırılabilir morbidite ile laparoskopik oluşturma sonrası kısa vadeli postoperatif seyir açısından avantajlar gösterilmiştir [50]. Çift ağızlı ileostomada, laparoskopik oluşturma sırasında loop'un burulmamasına ve terminal ileostomada mezenterin bükülmemesine dikkat edilmelidir [30].

Komplikasyonlar

Erken (stoma açılmasından < 3 ay sonra ortaya çıkan) ve geç komplikasyonlar (açılmasından > 3 ay sonra) ayırt edilir [24]. Erken komplikasyonlar cerrahi-teknik nedenlerle ortaya çıkabilir (ör. uygunsuz çıkış yeri, çok geniş açılmış stoma ağzı, yetersiz mobilizasyon, nekroz, mukoza kanamaları, parastomal apseler, stoma kopması, kaçak) [24, 37]. Hastaların %20 ila %70'i, stomanın çok uzun süre yerinde bırakılması, eğitim eksikliği gibi bakıma bağlı faktörlerin yanı sıra retraksiyon ve parastomal fıtıklar nedeniyle geç yapısal komplikasyonlar yaşar [4, 49]. Stoma komplikasyonları hastaların öznel yaşam kalitesini ciddi ölçüde düşürür [38]. Çalışmalara göre en yüksek komplikasyon riski ileostomide görülür (yaklaşık %75), bunu uç desendostomiler izler (yaklaşık %65).

Cilt değişikliklerinin sıklığı, yerleşime bağlı ve hastaya özgü bakım sorunları nedeniyle %18 ila %55 arasında değişir. Bu değişiklikler hafif eritemlerden ülserasyonlara ve şiddetli enfeksiyonlara kadar uzanabilir. Genellikle tutarlı bir konservatif tedavi, bakımın uyarlanması ve hasta eğitimi ile kontrol altına alınabilirler.

Kaynak: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Stoma komplikasyonlarının önlenmesi ve optimize edilmesine yönelik önlemler

• Stoma terapistleri ve cerrahlar tarafından ameliyat öncesi stoma işaretlemesi
• Profesyonel ameliyat öncesi ve sonrası stoma terapisi/bakımı
• Yapılandırılmış, uzman cerrahi ve stomaya özgü takip, aile hekimleri ve stoma terapistleriyle yakın iş birliği
• Gerekirse stoma kapatılması veya yeniden anastomoz ameliyatının yeniden değerlendirilmesi
• Komplikasyonların, özellikle yapısal komplikasyonların titiz ve zamanında tedavisi

Parastomal fıtıkların tedavisi

Parastomal herninin sütür onarımının nüks oranı %70'e kadar çıkar. Özellikle büyük parastomal hernilerde meş onarımı veya yeniden yerleştirme düşünülmelidir. Randomize kontrollü çalışmaların yokluğuna rağmen, "onlay", "sublay", retromusküler, "keyhole" ve "Sugarbaker repair" gibi farklı meş teknikleri için belirgin olarak daha düşük, %7 ila %17 arasında nüks oranları saptanmıştır. Parastomal hernide meş implantasyonunun komplikasyon oranı düşüktür ve meş enfeksiyonu %2 ile %3 arasında değişir. Görünüşe göre laparoskopik onarım, açık prosedüre kıyasla güvenli bir seçenektir [20].

High-output ileostomi

Erken dehidratasyon, ileostomi oluşturulmasından sonra tüm hastaların yaklaşık %16-30'unda görülür ve ileostomi oluşturulmasından sonra hastaneye yeniden yatışın en sık nedenlerinden biridir. Stomadan aşırı sekresyon birçok olguda yatışır, yine de hastaların %50'ye kadarı uzun vadede medikal tedaviye ihtiyaç duyar [5].

High-output ileostominin medikal tedavisi

Kaynak: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); Dozajlar için garanti verilmez!

Genel olarak stoma çıktısı günde 0,2 ile 0,7 litre arasındadır. High-output ileostominin tanımı tekdüze değildir, bu nedenle sekresyon miktarı yazara göre 24 saat içinde 1000 ile 2000 mililitre arasında değişmektedir. Su, sodyum ve magnezyum kaybı nedeniyle klinik bozulma ve böbrek yetmezliği gelişimi ile ardından malnütrisyon, 2000 ml'nin üzerindeki miktarlarda çok olasıdır. Dehidratasyona bağlı hastaneye yeniden yatış oranlarını düşürmek için yararlı bir yaklaşım, standardize edilmiş tedavi yollarının kullanılmasıdır:

• hasta eğitimleri,
• öz bakımın sağlanması,
• hastane taburculuğu sonrası alım ve çıkışın belgelenmesi ve kontrolü,
• beslenme danışmanlığı,
• stoma terapistleri tarafından ayaktan takip ve bakım ile
• erken ayaktan kontrol randevuları.

Tedaviye dirençlilik söz konusuysa, çift ağızlı ileostominin erken geri yerleştirilmesi olasılığı değerlendirilmelidir; bu, rektum rezeksiyonu sonrası primer anastomoz iyileşmesinin kanıtlanması durumunda güvenle mümkündür [9].

Stoma geri yerleştirilmesi

Stoma komplikasyonlarını tedavi etmek veya gidermek için, geri yerleştirme (çift lümenli ileostomi) veya yeniden anastomoz (uç desendo-/sigmoidostomi) olasılığını göz önünde bulundurmak önemlidir. Koruyucu bir ileostominin geri yerleştirilmesi genellikle basittir, ancak yapışıklıklar nedeniyle zor da olabilir. Bir Hartmann ameliyatı sonrası yeniden anastomoz daha zorludur; letalite ve morbidite nispeten yüksektir. Normalde yeniden anastomoz açık olarak yapılır, ancak önceki bir Hartmann ameliyatından sonra yeniden bağlantının laparoskopik olarak yapılması teknik olarak mümkündür [23].

Çalışmalar, geçici bir ileostominin geri yerleştirilmesinin, oluşturulmasından en geç 12 hafta sonra erken ve güvenli bir şekilde yapılabileceğini göstermektedir. Yine de, oluşturma ile geri yerleştirme arasındaki süre çoğunlukla daha uzundur ve hastaların %9 ile %57'sinde geri yerleştirme hiç gerçekleşmemektedir [11, 16, 18, 46]. Hastanın ileri yaşı, daha düşük vücut kitle indeksi, artmış komorbidite, bir uç stomanın varlığı ve neoadjuvan radyoterapi, geri yerleştirmenin gerçekleşmemesinde bağımsız faktörler olarak tanımlanmaktadır [11, 12, 26]. İlerleyici tümör hastalığı, primer girişim sırasındaki komplikasyonlar ve özellikle anastomoz yetmezliği, bir stomanın yerinde bırakılmasının diğer nedenleridir [16, 28].

Şimdiye kadar literatürde bir ileostominin geri yerleştirilmesinin en uygun zamanlaması için herhangi bir öneri bulunmamaktadır ve yönetim, kliniğe göre büyük ölçüde farklılık göstermektedir [32]. Bağırsak ile karın duvarı arasında ve bağırsak ansları arasındaki inflamatuar yapışıklıklar, oluşturmadan 10 ila 14 gün sonra erken bir stoma kapatılmasını zorlaştırır. Deneyimlere göre inflamatuar yapışıklıkların gerilemesi en az 6 ila 10 hafta sürer; bu da geri yerleştirmenin stoma oluşturulmasından yaklaşık 3 ay sonra planlanması önerisini gerekçelendirir.

Bazı çalışmalar, primer ameliyattan sonra hızla iyileşen seçilmiş hastalarda, stomanın morbidite veya mortaliteyi artırmadan 1 ila 2 hafta sonra bile geri yerleştirilebildiğini ve bunun yaşam kalitesi ile olası stoma komplikasyonları üzerinde olumlu etki gösterdiğini ortaya koymuştur [9, 15]. Prensip olarak, stoma oluşturulması ile geri yerleştirme arasındaki süre mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Geri yerleştirme, endoskopi ve görüntüleme yoluyla alt kısımdaki anastomozun tamamen iyileştiğinin kanıtlanmasını gerektirir; ayrıca hastanın yeterince iyileşmiş olması gerekir.

Prospektif randomize bir çalışma, düşük anterior rezeksiyon sonrası rektum karsinomu için adjuvan kemoterapi alan hastalarda stoma geri yerleştirmesinin prognostik açıdan uygun zamanlamasını araştırmıştır [42]. Bir kolostomi, diskontinüite rezeksiyonundan en erken 6 ay sonra geri yerleştirilmelidir. Şiddetli bir peritonit gelişmesi durumunda, hastaların yeterince iyileştiğinden ve olası yapışıklıkların boyutunun mümkün olduğunca az olduğundan emin olmak için 9 ila 12 ay beklenmelidir.

Bazı çalışma grupları, stoma oluşturulması ile devamlılığın yeniden sağlanması arasındaki uzun gecikmelerde, kısmen rektum güdüğünün atrofisi ve buna bağlı teknik güçlüklere bağlı olarak komplikasyon oranlarında artış bildirmiştir [36, 41, 48]. Ancak hastanın klinik ve beslenme durumu geciktirilmiş reanastomoz ile iyileşir; bu da, birçok çalışmada gösterildiği gibi, daha az komplikasyona yol açar [6, 36].

Çift ağızlı stoma: Morbidite açısından el ile ve stapler ile yapılan sütürler eşdeğerdir. Stapler anastomoz, daha kısa ameliyat süresi ve daha düşük ameliyat sonrası obstrüksiyon oranı ile ilişkili görünmekte, ancak aynı zamanda daha yüksek maliyetle birlikte olmaktadır [27, 29]. Yan yana anastomoza kıyasla, el ile dikilen uç uca anastomozda daha yüksek morbidite ve daha uzun hastanede kalış süresi saptanmıştır [39]. İleostomi geri alınmasından sonra cilt kapatılmasına ilişkin veriler, tütün kesesi (purse-string) cilt sütürünün, septik yara komplikasyonları açısından lineer cilt kapatmasına göre anlamlı ölçüde daha iyi sonuç verdiğini; insizyonel herni oranı, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi ve hastaların yaşam kalitesi açısından ise fark bulunmadığını göstermektedir [17, 40].

Hartmann durumu: Devamlılığın yeniden sağlanmasında laparoskopik yaklaşıma ilişkin 450 ameliyata ait verileri içeren bir derleme, relaparotomiye kıyasla daha düşük morbidite ve daha kısa hastanede kalış süresi ortaya koymuştur; bu da yeterli uzmanlık mevcut olduğunda laparoskopik yaklaşımın güvenli bir alternatif olarak kullanılabileceği anlamına gelmektedir [45]. Hastalar yeterince toparlandığında reanastomoz, düşük morbidite ve özellikle düşük anastomoz yetmezliği ile gerçekleştirilebilir [19, 31]. Kural olarak, sigmoid diskontinüite rezeksiyonundan sonra, sol fleksura mobilize edildikten ve gerekirse A. ve V. mesenterica inferior'un ligasyonu yapıldıktan sonra devamlılığın yeniden sağlanması gerçekleştirilebilir. Bazı durumlarda, gerilimsiz bir anastomozu sağlamak için A. ve V. colica media'yı da içeren colon transversum'un yeniden rezeksiyonu ve asendorektostomi gereklidir. Geçici çift ağızlı ileostomi gerekliliği, hastanın genel ve beslenme durumuna göre değerlendirilmelidir.