Perioperatif yönetim - Hartmann yöntemine göre rektum rezeksiyonu

• Fekaloid peritonitli perfore sigmoid divertikülit (Classification of Diverticular Disease (CDD) Tip 2c2) veya immünsüpresyon durumunda
• Fekaloid peritonitli perfore rektum karsinomu
• Önceden var olan fekal inkontinansla birlikte (sigmoid) rektum karsinomu
• Kolon/rektum rezeksiyonları sonrası fekaloid peritonitle birlikte postoperatif anastomoz kaçağı

Örnekte örtülü perforasyon ve abse ile birlikte alt yerleşimli bir rektum karsinomu söz konusudur. Önceden var olan fekal inkontinans nedeniyle, alt Hartmann güdüğü ile diskontinüite rezeksiyonu endikasyonu konulmuştur.

• Ağır komorbidite

Örneğin ağır akciğer hastalığı, kalp yetmezliği, karaciğer sirozu vb. nedeniyle sınırlı operabilite; bu komorbiditenin ameliyat için bir kontrendikasyon oluşturup oluşturmadığı bireysel olarak değerlendirilmelidir.

• Sfinkter infiltrasyonu veya tümörün alt kenarı ile distal rezeksiyon sınırı arasında yetersiz güvenlik mesafesi

Bu durumda abdominoperineal rektum ekstirpasyonu yapılmalıdır.

Laboratuvar: tam kan sayımı, CRP, koagülasyon, kreatinin, elektrolitler, kan grubu, antikor tarama testi, gerektiğinde CEA

Perfore sigmoid divertikülit durumunda: i.v. ve rektal kontrast madde verilerek abdomen/pelvis BT

Perfore karsinom durumunda: i.v. ve rektal kontrast madde verilerek abdomen/pelvis BT

Ameliyat sonrası anastomoz yetmezliği durumunda: i.v. ve rektal kontrast madde verilerek abdomen/pelvis BT

Karsinom şüphesi ve anamnezde kısıtlı sfinkter fonksiyonu durumunda:

• Rektal-dijital muayeneyi de içeren klinik muayene. Bu, rektum tümörü olması durumunda tümörün yüksekliği ve çevre dokuya olan hareketliliği hakkında önceden bir değerlendirme sağlar.
• Tümörün alt kenarı ile linea anokutanea arasındaki mesafeyi belirlemek için rijit rektoskopi;
• Histolojik doğrulama için biyopsi alınarak kolonoskopi (zorunlu) Not: Geçilemeyen bir stenoz nedeniyle preoperatif kolonoskopi mümkün değilse, bu ameliyat sonrası 3-6 ayda yapılmalıdır.
• Evreleme için abdominal/toraks BT, pelvik MRG, gerektiğinde endosonografi, karaciğer MRG veya kontrastlı karaciğer ultrasonografisi
• Sfinkter fonksiyonunu objektifleştirmek için sfinkter fonksiyon ölçümü (klinik ve/veya manometrik)

Acil durumlarda (perforasyon) preoperatif faz mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır, çünkü cerrahi onarıma kadar geçen süre girişimin mortalitesini belirleyici ölçüde etkiler.

Antibiyotik tedavisine erken başlanması (perforasyon durumunda tanı konar konmaz hemen); antibiyotik seçimi endojen (ör. immünsüpresyon) ve dispozisyonel (ör. postoperatif fekal peritonit; "second hit") faktörlere bağlı olarak bireysel yapılır

Elektif ameliyatta:

• • Hastanın yazılı olarak bilgilendirilmesi
  • Ameliyat edilebilirliğin netleştirilmesi, gerektiğinde ameliyat edilebilirliğin konsültasyon yoluyla değerlendirilmesi için diğer branşların dahil edilmesi.
  • Anesteziyolojik değerlendirme
  • Stoma bakımına ilişkin bilgilendirme görüşmesi ve stoma çıkış yerinin işaretlenmesi
  • Ameliyat bölgesinin tıraşlanması
  • Kan ürünlerinin hazır bulundurulması

• Yara enfeksiyonu/intraabdominal apse/enfeksiyon
• Postoperatif kanama
• Tromboz/emboli
• İntraabdominal yapıların, özellikle üreter ve dalağın yaralanması
• Mesane ve seksüel fonksiyon bozukluğu
• Planlanan yeniden bağlantıda fekal kontinansta kısıtlanma
• Gerektiğinde bulguya göre ameliyatın olası bir genişletilmesinin tartışılması ve belgelenmesi (ör. çok aşağı yerleşimli karsinomda abdominoperineal rektum ekstirpasyonuna doğru)