Kolostomi açılması endikasyonu, olguların yaklaşık %70'inde kolon, rektum, anüs veya mesanenin malign tümörleri nedeniyle konur. Açılma işlemi ya koruyucu (protektif) amaçla (örn. hassas bir anastomozun korunması için veya planlanan neoadjuvan radyokemoterapide, ayrıca örn. dekübitüs ülserinde yara iyileşmesinin korunması için) ya da definitif olarak (örn. inoperabl rektum karsinomunda) gerçekleştirilir. Açılma işlemi konvansiyonel açık (genellikle temel hastalığın tedavisi kapsamında) veya laparoskopik (özellikle definitif ameliyatlardan önce) olarak yapılabilir.
Endikasyonlar şunlardır:
- Rektum karsinomu
- Anal karsinom
- Sigmoid divertikülit
- Crohn hastalığı, ülseratif kolit
- Anal fistüller, anal apseler
- Yaralanmalar (örn. şişleme yaralanmaları, pelvis kırıkları, iyatrojenik)
- Anal atrezi
- Dekübitüs ülseri
- Nörolojik hastalıklar
- Fekal inkontinans
- Dekompresyon (boşaltıcı) stoması
- Koruyucu (protektif) stoma
- Rektovajinal-vezikal fistül
- Anastomoz yetmezliği
Temel olarak geçici ve kalıcı stomalar arasında ayrım yapılır. Stoma tipinin seçimi temel hastalığa, planlanan rekonstrüksiyona ve distal gaita pasajının tam veya kısmi olarak devre dışı bırakılması gerekliliğine göre belirlenir.
1. Uç stomalar
Uç stomalarda bir bağırsak ucu tek bir stoma olarak dışarı ağızlaştırılır.
Formları:
- Uç ileostomi
- Uç kolostomi
- Hartmann stoması (distal bağırsak segmentinin veya rektum güdüğünün kör kapatılması durumunda uç kolostomi)
- Tam bir proktokolektomi/kolektomi kapsamındaki uç stomalar
Hartmann durumu varlığında bağırsak devamlılığının yeniden sağlanması, kural olarak yeni bir intraabdominal ameliyat (Hartmann-II ameliyatı) gerektirir.
2. Ayrı olarak ağızlaştırılan rezeksiyon stomaları (diskontinüite stomaları)
Bağırsak rezeksiyonundan sonra hem getirici hem de götürücü bağırsak segmenti dışarı ağızlaştırılır.
Formları:
a) Split stoma
Her iki bağırsak ucu mekânsal olarak ayrı iki uç stoma olarak dışarı ağızlaştırılır. Böylece distal gaita pasajının tam olarak devre dışı bırakılması sağlanır.
b) Çift ağızlı rezeksiyon stoması (Mikulicz veya Double-Barrel stoması)
Rezeksiyondan sonra her iki bağırsak ucu arka duvarlarından birbirine dikilir ve tek bir stoma ağzından birlikte dışarı ağızlaştırılır. Bağırsak devamlılığı kesintiye uğramış olarak kalır, ancak geri yerleştirme çoğu zaman Hartmann durumuna göre daha kolaydır.
c) Modifiye split stoma
Götürücü bacağın cilt seviyesinde kör olarak kapatıldığı çift ağızlı rezeksiyon stomasının bir varyantıdır. Böylece distal gaita pasajının tam olarak devre dışı bırakılması sağlanırken, geri yerleştirme kural olarak yeniden laparotomi veya laparoskopi gerekmeden mümkün olmaya devam eder.
3. İlmik stomaları (loop stomalar)
Bir bağırsak ilmiği, bağırsak tam olarak kesilmeden dışarı ağızlaştırılır ve açılır. Bağırsak devamlılığı korunur.
Formları:
- Loop ileostomi
- Loop kolostomi
Loop stomalar ağırlıklı olarak distal bir anastomozun korunması amacıyla geçici koruyucu gaita saptırması için kullanılır.
Notlar:
En uygunu, alt karında linea arcuata'nın üzerinde transrektal olarak açılmasıdır. Burada mevcut olan daha iyi kas ve fasya desteği sayesinde parastomal herni veya prolapsın önlenmesi amaçlanır.
Anatomik yakınlık nedeniyle transversostomi için üst karında, ileostomi ve sigmoidostomi için ise alt karında açılması uygun olur.
Kolorektal karsinomda koruyucu stoma özel durumu:
TME ile birlikte alçak anterior rektum rezeksiyonunda kural olarak koruyucu bir stoma endikedir; burada ileostomi kolostomiye kıyasla eğilimsel olarak tercih edilir. Bir ileostomi daha kolay ve daha az komplikasyonla geri yerleştirilebilir. Parastomal herniler ve stoma prolapsları daha seyrek görülür. Bununla birlikte kolostomide sıvı kaybı sendromu belirgin şekilde daha nadir görülür; geri yerleştirme sonrası obstrüksiyon problemi de daha seyrektir.
