Divertikülit, kolon psödodivertiküllerinin ve bunları çevreleyen yumuşak doku yapılarının, en ağır abdominal ve septik komplikasyonlara yol açabilen akut, primer bir enflamasyonudur.
Klinik olarak akut divertikülit şüphesi varsa, tanının amacı, tipe uygun tedavi önerileri sunabilmek için hastalığı sınıflandırmaktır. Bu gereklidir, çünkü sigmoid divertikülitte tedavi seçenekleri salt bekleme tutumundan acil ameliyata kadar uzanır.
Cerrahi müdahale endikasyonu, divertikülitin şiddetine, nüks olasılığına, hastaların subjektif etkilenme derecesine ve ayrıca eşlik eden hastalıklara ve ilaç kullanımına göre belirlenir. Konservatif tedavi denemesine yanıt da göz önünde bulundurulmalıdır.
Akut komplike olmayan divertikülit
Divertikülitin tipik belirtileri ve laboratuvar değerlerinde değişiklikler dahil olmak üzere mevcut olduğunda, ancak görüntüleme tanısında komplikasyon (flegmon, apse, fistül veya perforasyon) bulgusu olmaksızın, akut komplike olmayan divertikülit söz konusudur. Bu durum, yakın klinik takip altında öncelikle konservatif olarak tedavi edilmelidir, çünkü bu şekilde tedavi edilen hastaların çoğu kısa süre içinde yeniden semptomsuz hale gelir [13, 14, 29, 45] ve nüks riski genel olarak düşüktür. Dolayısıyla bu tür olgularda elektif interval ameliyatı endikasyonu yoktur [13, 36, 43].
Komplike olmayan divertikülitin yeterli tedavisine rağmen şikâyetlerin sürmesi veya klinik tablonun ilerlemesi durumunda, saptanmamış veya yeni gelişen komplikasyonları tespit etmek ve tedaviyi komplike divertikülit önerilerine uyarlamak için başlangıçtaki tanının, görüntüleme dahil, kısa süre içinde tekrarlanması önerilir.
Akut komplike olmayan divertikülitte antibiyotik tedavisi zorunlu değildir, ancak güncel S2k Divertikül hastalığı/Divertikülit kılavuzuna [34] göre nüks ve komplikasyonlar için risk göstergeleri bulunan hastalarda önerilir:
- arteriyel hipertansiyon
- kronik böbrek hastalığı
- immünsüpresyon
- alerjik yatkınlık
- kollagenozlar
- vaskülitler
Bu hasta grubunda, risk profiline bağlı olarak, başarılı konservatif tedaviye rağmen bir ameliyat endikasyonu da bulunabilir [2, 9, 10, 19, 49], çünkü transplantasyon sonrası veya başka nedenlerle immünsüprese olan bireylerde divertikülit, genel popülasyona kıyasla %25'e varan belirgin olarak daha yüksek bir letaliteye sahiptir. Ayrıca perforasyon riski 2,7 kat artmıştır [8].
Flegmonöz divertikülit (Tip 1b) varlığında cerrahi tedavi tartışmalı biçimde değerlendirilmektedir. Bu olgularda patofizyolojik olarak bir mikroperforasyondan söz edilmesi gerekse de [17], başarılı konservatif tedavi sonrası yalnızca az sayıda hasta nüks geliştirir [29]. Buna göre bu hasta grubu için genel bir ameliyat önerisi verilemez. Bu yaklaşım hem güncel Alman kılavuzunda hem de Anglo-Amerikan ve Hollanda kılavuzlarında sabitlenmiştir [5, 6, 34, 38].
Ateş, lökositoz, defans ve gaita retansiyonu olmayan; ayrıca perforasyon veya komplike divertikülit bulgusu bulunmayan ve yalnızca hafifçe yükselmiş CRP ile seyreden akut komplike olmayan bir divertikülit pekâlâ ayaktan tedavi edilebilir. Ancak bunun ön koşulları yeterli uyum (kompliyans), yeterli oral sıvı ve besin alımı ile sık aralıklı hekim kontrolleridir [20, 40]. Yukarıda anılan çalışmalara ilişkin eleştirel olarak belirtmek gerekir ki, dahil edilen hastaların tümü antibiyotik ile tedavi edilmiştir.
Akut komplike divertikülit
Akut komplike divertikülitin belirtileri parakolik apse oluşumu ile serbest perforasyondur. Akut karın klinik tablosu ile birlikte serbest perforasyon varlığında, derhal ameliyat gerektiren acil bir durum söz konusudur [28, 29, 34, 47].
Perforasyon dışlanmış ve klinik olarak akut karın bulunmuyor olsa dahi, komplike divertikülitli hastalar yatarak tedavi edilmelidir; tedavi, komplike olmayan formda olduğu gibi başlangıçta konservatiftir [6, 11]. Hedeflenen klinik başarı 72 saat içinde sağlanamazsa, bu durum enflamatuar odağın devam ettiğine işaret eder; bu nedenle ertelenmiş aciliyetle sigmoid rezeksiyon endikasyonu tartışılmalıdır (erken-elektif interval ameliyat – 48 saat içinde [34]).
Parakolik apseler, fistüller, stenozlar
Akut komplike divertikülitli hastaların yaklaşık %15'inde görüntülemede parakolik apse oluşumu saptanır [20]. >5 cm apselerde, acil ameliyattan kaçınmak amacıyla perkütan girişimsel drenaj ile birlikte antibiyotik tedavisi uygulanabilir [12, 17, 44].
Akut komplike divertikülitin başarılı konservatif tedavisinin ardından elektif interval ameliyatının haklı olup olmadığı sorusuna ilişkin veriler yetersizdir. Ancak histopatolojik incelemeler, parakolik apseler sonrası kalıcı yapısal değişikliklerin beklenmesi gerektiğini göstermektedir [26]. Bunun ötesinde, etkilenenlerin yaklaşık %50'sinde sekonder komplikasyonlar ve yaklaşık %40'ında nüks gelişir [3, 4]. Parakolik apseler sonrası bu sekel durumlarının risk faktörleri arasında şunlar yer alır [24]
- divertikülite ilişkin pozitif aile öyküsü
- etkilenen bağırsak segmentinin uzunluğu > 5 cm
- retroperitoneal apse varlığı
Bu durumlarda elektif interval ameliyatı bu nedenle göz önünde bulundurulmalıdır.
Başarılı konservatif tedavi sonrası fistül veya klinik açıdan anlamlı kolon darlıkları gelişirse, elektif interval ameliyatı da bir seçenek olarak düşünülür. Özellikle ürogenital sisteme açılan fistüller, ürosepsis riski nedeniyle önemli bir risk oluşturur ve elektif olarak ele alınmalıdır [21, 46].
Kronik nükseden divertikülit
Kronik nükseden divertikülitte elektif sigmoid rezeksiyonu önerisi, geçmiş on yıllarda geçirilen hastalık atağı sayısına bağlı olarak yapılıyordu: ikinci ataktan sonra rezeksiyon [33]. Bu öneri, 1969 yılında T. G. Parks'tan gelmektedir [37]. Kendisi, ikinci hastalık atağından sonra artan komplikasyon riski ve azalan konservatif tedavi başarısı olduğunu yanlışlıkla varsaymıştır. Parks bunu yaparken, o dönemin klinik koşullarında divertikülitin spontan seyrine ilişkin 40 yıldan daha eski verileri dikkate almıştır.
Güncel veriler, hastalık ataklarının sıklığı arttıkça septik komplikasyonlarda bir artış beklenmemesi gerektiğini göstermektedir [34]. Acil girişim gerektiren perforasyonlar da ağırlıklı olarak divertikülitin primer olayı olarak veya ilk ataktan sonra ortaya çıkar. Dolayısıyla, birkaç yıl öncesine kadar yaygın olduğu gibi ikinci hastalık atağından sonra profilaktik ameliyat artık gerekçelendirilemez.
Kronik nükseden divertikülitte ameliyat endikasyonu, aşağıdakiler dikkate alınarak bireysel olarak konulmalıdır:
- şikâyet tablosu
- risk faktörleri
- yaş
- hastalığın şiddet derecesi
- yaşam koşulları ve komorbiditeler
[32, 34].
Kronik nükseden divertikülitte ameliyatın temel amacı, hastalığa bağlı şikâyetlerin giderilmesidir. Bu nedenle, ne septik komplikasyonlar, acil girişimler veya kolostomiler önlenebildiği ne de morbidite veya mortalite girişimle azaltılabildiği için fayda ve risk dikkatlice tartılmalı ve ameliyat hedefleri açıkça tanımlanmalıdır.
Divertikül kanaması
Gastrointestinal kanamanın yönetiminde öncelikle endoskopik tanı ve tedavi olanakları sonuna kadar kullanılır [1, 16, 27, 30, 35]. Burada acil endoskopi ilk tercih edilen yöntemdir [23].
Endoskopik olarak net biçimde tanımlanamayan bir kaynak olmaksızın tekrarlayan veya süregelen kanama durumunda, lokalizasyon tanısı için şüphelenilen aktif kanama anında anjiyografi (gerektiğinde BT anjiyografi de) yapılmalıdır.
Ameliyat endikasyonu, endoskopik veya girişimsel olarak kontrol altına alınamayan, süregelen kanama durumunda ortaya çıkar. Aciliyet, dolaşım durumu, kanama şiddeti ve önceden var olan risk profili tarafından belirlenir.
Hedefe yönelik cerrahi girişimde bulunabilmek için kanamanın lokalizasyonunun sağlanması kesinlikle amaçlanmalıdır. Kanama kaynağının lokalizasyonu başarılamazsa, kanamanın sigmoid kolondan kaynaklandığı varsayılamaz. Lokalize edilemeyen kanamanın görüldüğü bu çok nadir durumlarda, ileorektostomi ile subtotal kolektomi tartışılmalıdır. "Kör" kolon segment rezeksiyonları, persistan veya nüks kanama açısından yüksek risk taşır ve yapılmamalıdır [42]. Lokalizasyon belirsizse subtotal kolon rezeksiyonu tercih edilen yöntemdir [15].
Yeni bir nüks için konservatif risk azaltma seçeneği bulunmayan, tekrarlayan ve klinik açıdan anlamlı divertikül kanamaları (ör. Hb düşüşü >2 g/dl, şok), kanama lokalizasyonu biliniyorsa bireysel fayda-risk değerlendirmesinin ardından erken elektif olarak ameliyat edilmelidir [34].
Kendini sınırlayan veya girişimsel olarak başarıyla tedavi edilmiş, geçirilmiş divertikül kanaması olan hastalar ameliyat edilmemelidir [34].
Ameliyat Zamanlaması
American Society of Colon and Rectal Surgeons, semptomların başlamasından 6 – 8 hafta sonra elektif rezeksiyon önermektedir [38]. Danimarka ve Hollanda kılavuzları optimal ameliyat zamanlaması konusunda kesin bir görüş belirtmemektedir [5, 6]. 6 – 8 hafta sonra enflamasyonsuz dönemde yapılan rezeksiyonlar, sözde "erken elektif" ameliyatlara kıyasla daha düşük oranda anastomoz kaçağı, yara iyileşme bozukluğu ve açık yönteme konversiyon göstermektedir [39].
Sigmoid Rezeksiyonunun Teknik Yönleri
Sigmoid divertikülitte elektif ameliyatın amacı, tüm colon sigmoideum'un tamamen çıkarılması ve üst rektumda gerilimsiz bir anastomozun oluşturulmasıdır.
Kalan kolondaki rezidüel divertikül sayısı ile divertikülit nüks riski arasında bir ilişki yoktur; bu nedenle rezeksiyonun genişletilmesi endike değildir [48]. Aboral rezeksiyon düzleminin lokalizasyonu nüks oranını belirleyici şekilde etkiler: Rezeksiyon düzlemi aboral rektumda bulunuyorsa nüks riski anlamlı ölçüde azaltılabilir [7].
Colon descendens yeterli uzunluktaysa, sol kolon fleksurasının mobilizasyonu zorunlu değildir. Anastomoz kaçağı ve seksüel disfonksiyon riskini en aza indirmek amacıyla bazı yazarlar A. mesenterica inferior'un korunmasını tercih etmektedir [25].
Karşı yönde geçerli nedenler (ör. hastanın tercihi, cerrahın deneyim eksikliği) bulunmadıkça, laparoskopik veya laparoskopik yardımlı ameliyat açık rezeksiyona tercih edilmelidir [2]. Bu, komplike ve nükseden sigmoid divertikülitler için de geçerlidir [25].
Açık sigmoid rezeksiyonu ile postoperatif kısa dönem seyirde doğrudan karşılaştırıldığında, laparoskopik sigmoid rezeksiyonu lehine daha az kan kaybı, daha hızlı iyileşme, daha kısa hastanede kalış süresi, bağırsak motilitesinin daha erken başlaması, genel olarak daha düşük morbidite ve daha düşük toplam maliyetler öne çıkmaktadır [18, 22]. Buna karşılık, ameliyattan 6 ay sonra yaşam kalitesi ve komplikasyonlar açısından laparoskopik yöntem üstün görünmemektedir [31].