Akut pankreatit, morfolojik olarak interstisyel ödematöz ve nekrotizan formların ayırt edildiği, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir hastalıktır. Lokal ve sistemik komplikasyonlar ile eşlik eden organ yetmezliği nedeniyle hafif, orta ve ağır seyirler ayırt edilir. Şiddet derecelendirmesi, revize Atlanta sınıflamasına dayanılarak yapılır.
Revize Atlanta Sınıflaması 2012
Akut pankreatitin sınıflandırılması ve tanımı, birkaç yıl öncesine kadar 1992 tarihli Atlanta sınıflamasına [1] dayanıyordu; bu sınıflama 2007 ile 2012 yılları arasında 11 uluslararası pankreas uzman komisyonu tarafından temelden gözden geçirildi ve 2013'te yayımlandı [2]. Revize sınıflamanın özelliği, lokal komplikasyonların yeniden tanımlanması ve şiddet derecesinin net tanımıdır.
Atlanta sınıflaması 2012'ye göre, aşağıdaki 3 kriterden 2'si karşılandığında akut pankreatit tanısı konulabilir:
1. Hastalık tablosu için tipik abdominal ağrı (örn. sıklıkla sırta yayılan, kuşak şeklinde şiddetli üst karın ağrısı)
2. Serum lipazının (ayrıca amilazının) üst normal değerin 3 katından fazla yükselmesi
3. Karakteristik görüntüleme bulguları (kontrastlı BT, MRG veya ultrasonografi)
Hastalığın erken ve geç evresi ayırt edilir:
Erken evre
- Hastalığın, pankreatite karşı sistemik yanıtın ön planda olduğu ilk haftası.
Geç evre
- Sistemik reaksiyonların devam etmesi veya lokal komplikasyonların varlığı; haftalar ile aylar sürebilir.
2 akut pankreatit formu ayırt edilir:
1. interstisyel, ödematöz form
- İnflamasyon pankreas parankimi ve çevre dokuyla sınırlıdır
- nekroz yok
2. nekrotizan form
- Parankim nekrozu ve/veya peripankreatik nekroz
3 akut pankreatit şiddet derecesi tanımlanır:
1. Hafif akut pankreatit
- Organ yetmezliği yok
- Lokal veya sistemik komplikasyon yok
2. Orta şiddette akut pankreatit
- Geçici organ yetmezliği < 48 saat
- Lokal ve/veya sistemik komplikasyonlar (organ yetmezliği olmadan)
3. Ağır akut pankreatit
- Kalıcı organ yetmezliği > 48 saat (tek veya çok organ yetmezliği)
- Tanım için zorunlu olarak gerekli değildir: lokal komplikasyonlar (ancak genellikle mevcuttur)
Akut pankreatit komplikasyonlarının tanımı:
1. Lokal komplikasyonlar
- APFC, acute peripancreatic fluid collection: nekrozsuz interstisyel ödematöz pankreatitte, ilk 4 hafta içinde görülen, psödokist oluşumu olmayan akut peripankreatik sıvı birikimleri
- Pankreatik psödokistler; nekroz olmaksızın veya en fazla minimal nekroz oluşumu ile inflamatuar nedenli duvara sahip kapsüllenmiş sıvı; ödematöz interstisyel pankreatitin 4. haftasından sonra ortaya çıkar
- ANC, acute necrotic collection: erken fazda kapsülsüz sıvı ve nekroz birikimi; pankreas parankimini ve/veya peripankreatik dokuyu etkiler
- WON, walled-off necrosis: kapsüllenmiş nekrozlar; hastalık başlangıcından en erken 4 hafta sonra ortaya çıkan, iyi tanımlanmış kapsüle sahip (peri)pankreatik nekrozlar
- Enfekte nekrozlar
2. Sistemik komplikasyonlar
Önceden mevcut hastalıkların alevlenmesi, ör. KAH, KOAH – organ yetmezliği olarak sayılmaz!
3. Organ yetmezliği
Pulmoner, kardiyovasküler ve renal sistemler modifiye Marshall skoruna göre değerlendirilir [3].
Sıvı birikimleri ve nekrozlar akut pankreatitin başlangıcından sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkarken, psödokistler ve WON ancak pankreatit başlangıcından > 4 hafta sonra saptanabilir. Ayrıca nekrotizan pankreatitte olguların %50'sine varan oranda splanknik dolaşımda (V. porta, V. mesenterica, V. lienalis) tromboz gelişebilir [4].
2016'da yayımlanan bir çalışmada, 1992 tarihli orijinal Atlanta sınıflaması, 2012 tarihli revize edilmiş versiyonuyla karşılaştırılmıştır. Çalışma, orijinal sınıflamanın revize edilmiş forma kıyasla, özellikle yoğun bakım tedavisinin gerekliliği ve süresi ile cerrahi girişim endikasyonu açısından stratifikasyonda anlamlı derecede daha kötü performans gösterdiğini ortaya koymuştur [5].
Görüntüleme
Farklı evrelerin (erken ve geç faz) başlangıcı ve zaman aralığı semptom başlangıcına göre belirlenir; bu nedenle ayrıntılı bir anamnez önemlidir. Laboratuvar bulguları ve klinik, akut pankreatit tanısıyla uyumlu ise, hastanın kabulünde kontrastlı BT mutlaka gerekli değildir. Kontrastlı BT, hastanın kabulünde yalnızca tanısal belirsizlik durumunda (AT ör. abse, içi boş organ perforasyonu) veya bu aşamada zaten lokal komplikasyon şüphesi varsa yapılmalıdır (erken faz, lokal komplikasyonların ortaya çıkamayacağı anlamına gelmez).
BT, ödematöz ve nekrotizan pankreatitin ayırt edilmesi yoluyla risk stratifikasyonuna olanak tanır ve semptom başlangıcından en erken 72 - 96 saat sonra, ancak en iyisi 5 - 7 gün sonra yapılmalıdır; çünkü BT o zaman en bilgilendirici olur. Nekrozların yaygınlığının hastalığın şiddetiyle orantılı olması gerekmediği unutulmamalıdır. MRG incelemesi, BT ile karşılaştırılabilir bir tanısal yöntemdir.
Transabdominal ultrason muayenesi akut pankreatitin görüntüleme tanısında standart yöntemdir ve akut pankreatitli her hastada uygulanmalıdır. Pankreasın kendisinin görüntülenmesinin yanı sıra, diğer ayırıcı tanılar genellikle iyi ayırt edilebilir, ör. kolesistit veya nefrolitiazis. Ayrıca kolesistit veya kolestaz, biliyer pankreatite dair ipuçları verebilir.
Bir derlemede akut pankreatitin şiddeti açısından basit ancak anlamlı skorların gerekliliği karşılaştırılmıştır. BISAP skoru (Bedside index of severity in acute pancreatitis) ve HAPS skoru (Harmless acute pancreatitis score) yararlı olarak değerlendirilmiştir. Ancak Atlanta sınıflamasının gözden geçirilmiş versiyonunda önerilen modifiye Marshall skoru (A definition of organ failure in acute pancreatitis) karşılaştırılmamıştır [6].
Tedaviye İlişkin Yönler
Akut pankreatitin tedavisinde prensip olarak erken ve geç tedavi evresi ayırt edilebilir. Erken evrede dolaşım stabilizasyonu, organ fonksiyonunun desteklenmesi ve ağrı tedavisi ön planda iken, geç evrede enfeksiyonların tedavisi ve nekrozların sanasyonu odak noktasıdır.
Yoğun bakım ünitesine kabul endikasyonu için prensip olarak diğer ağır dahili hastalıklarda kullanılan kriterlerin aynısı uygundur. Yoğun bakım düzeyinde bakım kararı için aşağıdaki skorlar yararlı olabilir:
- SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
- APACHE II = Estimate mortality in the critically ill
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
American College of Gastroenterology kılavuzları, akut pankreatitin ağır seyri için artmış risk gösteren çeşitli hasta özelliklerini içermektedir [7]. International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) kılavuzları, Atlanta sınıflamasına göre ağır akut pankreatitli her hasta için yoğun bakım izlemi önermektedir [8].
Akut pankreatitin etiyolojisine bağlı olarak erken dönemde kausal bir tedavi değerlendirilmelidir. Kolanjit ile birlikte akut biliyer pankreatit mevcutsa, enfeksiyon odağının sanasyonu için 24 saat içinde bir ERCP yapılmalıdır [8, 9]; kolanjit olmadığında 72 saat içinde. Aynı yatış süresi içinde bir kolesistektomi yapılmalıdır; bu, nekrozektomi kapsamında da güvenlidir [10]. Erken kolesistektomi, geç elektif kolesistektomiye kıyasla artmış risk göstermez [11]. 2012 tarihli bir derlemede, geciktirilmiş kolesistektominin daha yüksek oranda hastaneye yeniden yatışa yol açtığı gösterilebilmiştir [12].
Şiddetli akut pankreatitin geç fazında psödokistler veya kapsüllenmiş nekroz alanları gelişebilir. Psödokistler büyüdükçe komşu yapıları, örneğin duodenumu, tehlikeye atabilir, enfekte olabilir ve kanayabilir. Bu nedenle uygun semptomatoloji varlığında nazo-kistik drenaj ile endosonografik kist ponksiyonu önerilir [13].
Pankreas ve peripankreatik dokudaki nekrozlar erken fazda ANC (kapsüllenmemiş nekroz) olarak ve geç fazda WON (duvar yapısına sahip nekroz) olarak ortaya çıkabilir. Olguların yaklaşık 1/3'ünde nekrozların enfeksiyonu gelişir; bu, artmış mortalite ile ilişkilidir ve dolayısıyla girişim gerektirir [14]. Nekrozların enfeksiyonu ağırlıklı olarak ancak hastalığın başlangıcından 2 hafta sonra ortaya çıkar [15]. Enfekte nekrozun girişimsel tedavisi mümkün olduğunca geç, ideal olarak > 4 hafta, tanımlı bir duvar yapısı ayırt edilebildiğinde yapılmalıdır. Erken girişim hem teknik olarak daha zordur hem de artmış bir komplikasyon oranıyla (örn. kanama, içi boş organ perforasyonu) ilişkilidir [16]. Bu nedenle erken girişim yalnızca artan klinik instabilite veya sepsis durumunda yapılmalıdır. Enfekte nekrozun bir duvar yapısı oluşana kadar standart tedavisi drenaj ve anti-enfektif uygulanmasıdır [16]. Retrospektif analizler, erken drenajın kesin nekrozektomi endikasyonunu azaltabileceğini göstermektedir [17].
Nekrozlarda girişim prensip olarak minimal invaziv step-up yaklaşımını izlemelidir: Antibiyotik -> drenaj -> gerekirse nekrozektomi [16]. Olguların yaklaşık %30'unda tek başına drenaj yeterlidir; WON'da genellikle solid nekroz materyali bulunur, bu nedenle ek bir nekrozektomi gerekli olur [18]. Endoskopik manevra olarak, örneğin kendiliğinden genişleyen metal stentler aracılığıyla transgastrik veya transduodenal bir drenaj yerleştirilmesi ile endosonografik ponksiyon ve ardından mevcut giriş yoluyla endoskopik nekrozektomi düşünülebilir. Step-up yöntemi, cerrahi olarak sonografik veya BT rehberliğinde perkütan drenaj yerleştirilmesi ve ardından minimal invaziv nekrozektomi (video yardımlı retroperitoneal débridman = VARD) ile gerçekleştirilebilir.
Minimal invaziv step-up yöntemi, açık nekrozektomiye kıyasla daha az komplikasyon, organ yetmezliği ve ayrıca maliyete neden olur [19, 20, 21].
2015 tarihli bir meta-analiz, akut pankreatitte antibiyotik profilaksisi genel olarak önerilmemesine rağmen, şiddetli akut pankreatitli hastalarda profilaksi ile mortalitenin anlamlı şekilde azaltılabileceğini göstermiştir [22].