Pankreatogastrostomi (PG), pankreatoduodenektomi kapsamında geleneksel pankreatojejunostomi veya pankreatikojejunostomiye (PJ) alternatif bir anastomoz tekniğidir.
Pankreas anastomoz tekniklerinin karşılaştırılması
Pankreatoduodenektomi sonrası rekonstrüksiyon için prensip olarak iki anastomoz tekniği mevcuttur:
Geleneksel olarak en yaygın teknik olan pankreato- veya pankreatikojejunostomi (PJ) ve pankreatogastrostomi (PG).
İkincisi 50 yıl önce klinik uygulamaya girmiştir ve prospektif randomize çalışmalardaki olumlu sonuçlar sayesinde yeniden giderek önem kazanmaktadır.
Kalan pankreas ile mide arasında bir sütür bağlantısı ile yapılan rekonstrüksiyon, kalan pankreas ile jejunum arasındaki anastomoza bir alternatif oluşturur.
Kavramsal olarak pankreat-o-gastrostomi, pankreat-iko-gastrostomi teriminde yer alacak olan bir duktus-mukoza sütüründen vazgeçilmesi anlamına gelir.
Pankreas anastomozu, pratik olarak pankreas cerrahisinin Aşil topuğunu oluşturur; çünkü yetmezlik durumunda ameliyat sonrası morbidite ve mortaliteyi büyük ölçüde belirler.
Nedenleri, agresif pankreas suyu ve anastomoz oluşturulması sırasındaki manipülasyona bağlı lokal pankreatittir. Özellikle yumuşak bir pankreas, sütür yetmezliği açısından tehdit altındadır.
Pankreatogastrostomiyi (PG) pankreatojejunostomiye (PJ) kıyasla daha güvenli kılabilecek teorik açıdan şu hususlar sayılabilir:
- Pankreasın mide arka duvarına doğrudan anatomik yakınlığı.
- Mide duvarı, derin invaginasyon ve pankreas güdüğünün iyi fiksasyonu için sağlam bir duvar sunar.
- Pankreas enzimleri, ince bağırsağın aksine asidik mide ortamında aktive olmaz.
- Alkalin pankreas suyu, mide asidini belirli bir ölçüde nötralize eder ve böylece gastroenterostomide ülserasyonları önleyebilir.
- Ayrıca pankreas anastomozunun hepatiko-jejunostomiden ayrılması da bir avantaj olarak tartışılmaktadır.
Dezavantajı, yeterli invaginasyonu sağlamak için pankreas güdüğünün pankreatojejunostomiye kıyasla daha ileri düzeyde mobilize edilmesi gereğidir. Bu durum, retroperitoneal dokuda kronik enflamatuar yapışıklıkların varlığında teknik olarak zor olabilir.
Her iki anastomoz tekniğinin hiçbiri için, pankreas fistülü, insüfisiyans, kanama veya mide boşalma bozukluğu gibi ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından şimdiye kadar kesin bir klinik üstünlük kanıtlanamamıştır. Bununla birlikte pankreatogastrostomi, güvenli ve aynı zamanda daha az zorlayıcı bir anastomoz olarak özellikle yüksek riskli hastalar için avantajlı görünmektedir. Bazı çalışmalar, ince pankreas kanalına sahip yumuşak, kötü dikiş tutan bir pankreasta invaginasyon tekniği ile fistül oranının muhtemelen azaltılabileceğini göstermektedir.
Genel olarak PG, en azından eşit güvenlikle, teknik açıdan daha kolay öğrenilen ve daha hızlı uygulanabilen yöntemdir.
PG için diğer endikasyonlar
- İntraduktal papiller müsinöz neoplazilerin (IPMN) rezeksiyonundan sonra PG, rezidü pankreasta yüksek nüks riski durumunda endoskopik izlem olanağı sunar.
- PG, aynı zamanda PJ sonrası Grade C pankreas fistülü için bir salvage yöntemi olarak, rezidü pankreatektomiden kaçınmak amacıyla önerilmektedir.
PG, pankreatoduodenektomi kapsamında gerçekleştirildiğinden, PM'nin (postoperatif yönetim) diğer bölümleri için "Blumgart anastomozu ve biliyopankreatik separasyon ile duodenohemipankreatektomi (Merheim yöntemi)" başlıklı yazımıza başvurunuz.