Rektum prolapsusunun tam patogenezi ve etiyolojisi hâlâ belirsizdir: Bu bir kayıcı herni mi, bir invajinasyon mu, yoksa her iki mekanizmanın bir kombinasyonu mu? Bu hastalık tablosunda değişen derecelerde aşağıdaki anatomik-fonksiyonel değişiklikler bulunur:
- anormal derecede derin bir Douglas boşluğu (3, 17, 24)
- levator kaslarında bir diastaz
- iç ve dış anal sfinkterlerin fonksiyonel zayıflığı (3, 17)
- zayıf bir pelvik taban kas yapısı
- bir pudendal nöropati (17, 24)
- rektumun yetersiz dorsal ve lateral fiksasyonu ile birlikte mobil bir mezorektum (17, 24, 34)
- uzamış, redundan bir sigmoid kolon (17, 24, 34).
Bu değişikliklerin hangilerinin rektal prolapsusu kolaylaştırdığı ve hangilerinin sekonder sonuçlar olduğu nihai olarak belirsizdir ve tanısal süreç çerçevesinde neredeyse hiç açıklığa kavuşturulamaz.
Tedavi hedefleri prolapsusun giderilmesi ve defekasyon ile kontinans davranışının yeniden sağlanmasıdır. Tedavi seçenekleri olarak şunlar mevcuttur (17, 24, 34):
- Rektumun sakruma fiksasyonu
- Redundan bağırsağın rezeksiyonu veya plikasyonu.
Bu bağlamda transabdominal ve lokal yöntemler ayırt edilir.
1. Transabdominal Yöntemler (Laparotomi, Laparoskopi)
1.1 Rektopeksi
Rektum presakral fasyaya yeniden fikse edilir ve böylece sakruma olan yetersiz asılma giderilir. Rektumun gerilmesiyle pelvik taban rahatlar; bunun da pelvik taban kaslarının rejenerasyonunu kolaylaştıracağı düşünülür. Aşağıdaki peksi varyantları ayırt edilir:
1.1.1 Sütür Rektopeksi
İlk kez Sudeck (29) tarafından uygulanan yöntemde, rektum pelvik tabana kadar mobilize edilir ve tek tek sütürlerle promontoriuma tespit edilir. Mobilizasyona bağlı gelişen presakral fibrozis ile fiksasyonun ek olarak stabilize edilmesi amaçlanır. %10'a varan nüks oranları tanımlanmıştır, ameliyat sonrası fonksiyonel bozukluklara ilişkin veriler ise önemli ölçüde değişkenlik gösterir (21).
1.1.2 Yabancı Materyal ile Rektopeksi
Yabancı materyalin, mobilize edilmiş ve gerilmiş rektumun daha geniş yüzeyli bir presakral fiksasyonunu sağlaması amaçlanır. Materyalin konumuna göre şunlar ayırt edilir: Ripstein'e göre anterior askı rektopeksisi (27), Orr-Loygue'a göre lateral fiksasyon ve Wells'e göre posterior meş rektopeksisi (31). Bir diğer varyant, rektumun mobilizasyonunun ameliyat sonrası boşaltım bozukluklarına yol açtığı varsayımıyla (23, 28), rektumun yalnızca spatium rectovaginale içinde mobilize edildiği ve rektuma ventral olarak tespit edilen bir meş aracılığıyla promontoriuma tutturulduğu ventral rektopeksidir (8).
Adı geçen yöntemlerin nüks oranları %12'ye kadar çıkmaktadır; Wells yöntemi hastaların neredeyse tamamında konstipasyon eğilimine yol açar. Yabancı materyalin türü nüks oranları üzerinde etkili değildir (6, 25, 33); enfeksiyon oranları açısından Marlex üstündür (14, 18). Ancak yabancı materyal kullanımının kendine özgü riskleri vardır: fistül oluşumu, stenoz ve erozyonlar (12). Çalışmalar, kontinans ve konstipasyon sorunlarının, yabancı materyalli rektopeksilere kıyasla muhtemelen yalnızca sütür rektopeksisi ile daha iyi giderilebileceği sonucuna varılmasına olanak tanımaktadır (10).
1.1.3 Rezeksiyon Rektopeksisi (Frykman-Goldberg)
Frykman (11) tarafından tanımlanan yöntem, rektopeksi ile sigmoid rezeksiyonu birleştirir ve aşağıdaki hedeflere sahiptir:
- Ya kaudale yönelmiş bir basınç uygulayan ya da rektuma karşı katlanarak obstrüktif etki gösterebilen redundan sigmoidin çıkarılması
- gerilmiş rektumun daha stabil fiksasyonu
- Desendorektostomi bölgesinde yerleşmiş, rektumun skar-fibröz bir fiksasyonunun oluşması
- Önceden var olan konstipasyonun düzelmesi
Kombinasyon prosedürünün nüks riski düşüktür; kontinans iyileşmesi, rezeksiyonsuz bir peksi ile karşılaştırılabilir düzeydedir, ancak postoperatif konstipasyon eğilimi riski belirgin şekilde daha düşüktür ve görünüşe göre rezeksiyona dayanmaktadır (19, 20).
Abdominal Yöntemlerin Cerrahi Teknik Yönleri
Giriş yolu – açık veya laparoskopik – nüks oranı ve fonksiyonel sonuçlar üzerinde etkili değildir (4, 14). MİC yönteminin avantajları, daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme ve daha kısa hastanede kalış süresidir.
Rektumun mobilizasyonu sırasında, lateral asıcı bağların tam olmayan şekilde ayrılması nüks oranını artırıyor gibi görünmektedir; öte yandan fonksiyonel sonuçlar daha olumludur (21, 23, 28).
2. Lokal Yöntemler (perineal, transanal)
Lokal yöntemlerin avantajı başlangıçta laparotomiden kaçınmaktı; ancak bu, günümüzde mevcut olan MİC teknikleri göz önüne alındığında görecelileşmiştir. Anüsün, cilt altına yerleştirilen yabancı materyal veya kas ile çevrelenmesi yöntemleri, önemli komplikasyon ve nüks oranları nedeniyle artık geçerliliğini yitirmişken, invaziv yöntemler için kontrendikasyonu olan hastalarda (26) aşağıdaki lokal önlemler göz önünde bulundurulabilir:
2.1 Rehn-Delorme Yöntemi
Rehn (9) tarafından tanımlanan ve Delorme tarafından modifiye edilen yöntemde, mukoza transanal olarak sfinkter ve muscularis propria'dan ayrılır ve prolabe olan rektum bölgesinde muscularis büzülerek (plikasyon) muskularis tüpünün kısalması sağlanır. Artık fazlalık olan mukozanın rezeksiyonundan sonra bu mukoza yeniden adapte edilir. Girişim analgosedasyon altında yapılabilir, ancak belirgin bir prolapsta uygun değildir. Çalışmalar kontinansta iyileşme olduğunu göstermekle birlikte, göreceli olarak yüksek bir nüks oranına da işaret etmektedir.
2.2 Perineal Rektosigmoidektomi (Altemeier)
Altemeier yönteminde (1, 5), rektumun ve sigmoidin bir kısmının transanal rezeksiyonu, ardından linea dentata düzeyinde bir kolon poşu oluşturulmasına benzer şekilde kontinüitenin yeniden sağlanmasıyla gerçekleştirilir (35). Bir levatorplasti ile kombinasyon mümkündür (32). Nüks oranı Rehn-Delorme yöntemine kıyasla daha düşük olsa da, inkontinans ve gaita kaçırma (soiling) açısından fonksiyonel sonuçlar daha az olumludur.
Yöntem Seçimi
Heterojen veri durumu nedeniyle, rektum prolapsının tedavisinde yöntem seçimine ilişkin şu anda kanıta dayalı öneriler verilememektedir (2, 7, 15, 16). Rektum prolapsının tedavisinde açıkça üstün bir yöntem yoktur; bunun yerine her cerrahi yöntemin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır:
- transabdominal yöntemler daha düşük bir nüks oranı ile öne çıkar
saf sütür rektopeksinin etkinliği, yabancı materyal kullanılan peksi yöntemleriyle karşılaştırılabilir düzeydedir - yabancı materyal kullanımı kendine özgü riskler taşır
- rezeksiyonlu rektopeksiler, önceden var olan kabızlıkta, özellikle sigma elongatum varlığında avantajlı görünmektedir
- laparoskopik yaklaşımın dezavantajı yoktur; avantajları arasında daha az postoperatif ağrı ve daha hızlı iyileşme sayılabilir
- lokal tekniklerde cerrahi yük daha az olmakla birlikte, fonksiyonel sonuçlar daha kötüdür
Böylece yöntem seçiminde belirleyici olan faktörler, hastanın dayanıklılığı, prolapsusun büyüklüğü ve fonksiyon bozukluklarına ilişkin anamnestik bilgilerdir.
Abdominal Yaklaşım Mümkün Değil (Multimorbid Yüksek Riskli Hasta)
> küçük prolapsus: Rehn-Delorme
> büyük prolapsus: Altemeier
> inkontinans durumunda: ek olarak levatorplasti
Abdominal Yaklaşım Mümkün: Rektopeksi, Tercihen Laparoskopik
> sütür rektopeksi
> yama (mesh) rektopeksi
> önceden var olan inkontinansta: rezeksiyon yok
> redundan sigma ile birlikte önceden var olan kabızlıkta: rezeksiyon