Rektovajinal fistüllerin spontan iyileşmesi stoma oluşturulduktan sonra bile oldukça nadir olduğundan ve konservatif önlemler neredeyse hiçbir zaman iyileşmeye yol açmadığından, yeterli tedavi olarak yalnızca cerrahi fistül onarımı söz konusudur.
Şaşırtıcı biçimde, birçok hasta uzun yıllardır mevcut olan fistüllerle başvurmaktadır; bu durum, düşük düzeyde veya var olmayan bir rahatsızlık hissine ve elbette utanca bağlı görünmektedir. Fistül onarımı için başvurunun, partnerin ya da ailenin ısrarı üzerine gerçekleşmesi nadir değildir; bazen tanı tesadüfen, örneğin başka hastalıkların tanı ve tedavisi sırasında konur.
Cerrahi fistül onarımı endikasyonu için belirleyici olan; buna karşılık gelen bir rahatsızlık düzeyi, tekrarlayan enfeksiyonlar ve gerektiğinde mevcut kontinans bozukluklarıdır. Belirgin bir rahatsızlık yoksa ve/veya fistül asemptomatikse, ameliyat endikasyonu yalnızca temkinli bir şekilde konulmalıdır.
Fistül düzeltmesi için ideal zaman nedir?
Buna karşılık gelen bir rahatsızlık durumunda, rektovajinal fistüller mümkün olan en kısa sürede onarılmalıdır. Ancak etkilenen doku bölgelerinin durumu, ameliyat zamanının seçiminde belirleyici bir rol oynar.
Cerrahi girişimlere başlamadan önce, indürasyon veya inflamasyon gibi mevcut inflamatuar süreçlerin büyük ölçüde gerilemiş olması gerekir. Bir fistül apse oluşumu bağlamında ilk kez semptomatik hale gelirse, ileri bir adımda fistül onarımı hedeflenmeden önce başlangıçta yalnızca apse insizyonu ile fistülün vessel-loop kullanılarak işaretlenmesiyle sınırlı kalınır. İnflamatuar reaksiyonların gerilemesi düzenli oturma banyoları, duşla yıkama, gerektiğinde debridman, 10–14 gün oral geniş spektrumlu antibiyotik uygulanması ve lif oranı düşük diyet ile desteklenebilir.
Fistül nedensel olarak bir perineal travmaya, örneğin vajinal doğum sırasında oluşan ileri derecede bir perine yırtığının primer rekonstrüksiyonunun komplikasyonu olarak bağlıysa, tetikleyici olaydan sonra en az 10-12 hafta beklenmelidir.
Koruyucu, geçici bir stoma oluşturulması ne zaman endikedir?
Koruyucu bir stoma oluşturulması; belirgin lokal inflamatuar ve sikatrisyel değişiklikler, geniş doku defektleri ve kapsamlı sfinkter rekonstrüksiyonu gerektiren anorektal inkontinans ile seyreden tüm fistül tiplerinde önerilir. Sözde "komplike fistül hastalığı" kapsamına şunlar girer:
- Birden fazla fistül ağzının bulunması
- At nalı şeklinde seyreden veya suprasfinkterik fistül formları
- Genellikle zorlu bir kapatma tekniği gerektiren geniş fistül ağızları (örn. grasilis interpozisyonu)
- Belirgin inflamatuar perineal ve perianal değişiklikler
- Crohn fistülleri
- Radyojenik fistül
- Perine kaybı gibi ağır obstetrik yaralanmalar
Koruyucu bir stoma gerekli ise, etkilenen hastanın yalnızca cerrah tarafından değil, aynı zamanda bir stoma terapisti tarafından da ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi ve öz yardım gruplarına yönlendirilmesi zorunludur.
Koruyucu bir stomanın geri alınması, başarılı fistül onarımından en erken 3 ay sonra yapılmalıdır.
Özel durum: Rektovaginal fistül ve Crohn hastalığı
Crohn hastalığı zemininde gelişen fistüller, %50'nin üzerinde bir nüks oranıyla son derece kötü bir prognoza sahiptir. Akut atak sırasında fistül onarımları – tutulan intestinal segmentin lokalizasyonundan bağımsız olarak – yapılmamalıdır. Cerrahi girişimler atak yatışana kadar ertelenmeli ve koruyucu bir stoma açma endikasyonu geniş tutulmalıdır.
