Mide karsinomunun cerrahi tedavisi
Mide karsinomu, dünya genelinde 1 milyonun üzerinde yeni vaka insidansı ile en sık görülen solid malignitelerden biridir [1]. Almanya'da insidans yılda yaklaşık 15.000 yeni vaka (yaklaşık 9000 erkek ve 6000 kadın) olup, güncel 5 yıllık sağkalım oranı cinsiyete bağlı olarak %30 (erkekler) ile %33 (kadınlar) arasında değişmektedir [2]. Asya bölgesinde tarama programları sayesinde %70'in üzerinde 5 yıllık sağkalım oranlarına ulaşılırken, bizim ülkemizde mide karsinomu ilk tanı sırasında sıklıkla ileri evrede ortaya çıkmakta olup, artık lokal olarak endoskopik rezeksiyonla çıkarılamamaktadır.
Lokal ileri mide karsinomları ve özofagogastrik bileşke adenokarsinomlarında (AEG) küratif tedavinin tek olanağı, günümüzde primer tümörün tam olarak çıkarılması (tümörsüz rezeksiyon sınırları, R0) ve bölgesel lenfatik drenaj yollarının çıkarılması (sistematik D2 lenfadenektomi) amacıyla yapılan onkolojik-cerrahi rezeksiyondur [3].
Endoskopik submukozal diseksiyon (ESD)
Bir istisnayı, aşağıdaki dört kriterin tamamını karşılamaları koşuluyla endoskopik olarak en-blok rezeke edilebilen erken karsinomlar (pT1a ve N0) oluşturur [3]:
- < 2 cm çap
- ülsere olmayan
- mukoza karsinomu
- intestinal tip veya iyi ya da orta derecede histolojik diferansiyasyon [G1/G2)
Bazı kriterler (grading, submukozal invazyon) ancak ayrıntılı histopatolojik tanıdan sonra elde edilebildiğinden, endoskopik rezeksiyon öncelikle tanısal açıdan yapılabilir. Ancak bunun en-blok R0 rezeksiyon hedefiyle gerçekleştirilmesine dikkat edilmelidir. Bu bağlamda endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) tercih edilen yöntemdir, çünkü yalnızca bu yöntem boyuttan bağımsız olarak güvenli bir en-blok R0 rezeksiyona olanak tanır.
En fazla bir "genişletilmiş kriter" taşıyan erken mide karsinomları da endoskopik olarak küratif şekilde rezeke edilebilir [3]:
- ülserasyon olmaksızın diferansiye mukoza karsinomu (G1/G2) ve boyut > 2 cm
- ülserasyonlu diferansiye mukoza karsinomu ve boyut ≤ 3 cm
- submukozal invazyonu < 500 µm ve boyutu < 3 cm olan iyi diferansiye karsinomlar
- < 2 cm çapında indiferansiye mukoza karsinomu (biyopside ≤ 1 cm mesafede tümör hücresi kanıtı bulunmaması koşuluyla)
Birden fazla genişletilmiş kriter mevcutsa, onkolojik-cerrahi rezeksiyon yapılmalıdır [3].
Onkolojik-cerrahi rezeksiyon
Total ve transhiatal genişletilmiş gastrektominin yanı sıra, endikasyon ve tümör boyutuna bağlı olarak proksimal veya distal mide rezeksiyonu şeklinde parsiyel mide rezeksiyonu da mümkündür.
Erken evre mide karsinomunda ameliyat endikasyonu, mukozaya sınırlı karsinomun (T1a) endoskopik olarak küratif şekilde rezeke edilememesi durumunda ya da daha büyük invazyon derinliğinde (T1b) lenf düğümü metastazı riskinin artması ve güvenli bir küratif sonuca ulaşmak için yeterli bir lenfadenektominin vazgeçilmez olması halinde her zaman mevcuttur [3, 4].
Erken evre karsinomlar için, tümör lokalizasyonu ve rezeksiyon türünden bağımsız olarak laparoskopik yöntemlerin teknik açıdan güvenli ve onkolojik olarak açık cerrahi ile karşılaştırılabilir olduğuna dair yüksek düzeyde kanıt bulunmaktadır [5-18]. Konvansiyonel açık ameliyat edilen hastalarla karşılaştırıldığında, laparoskopik rezeksiyon sonrası hastalar daha hızlı iyileşmekte, oral besin alımına anlamlı olarak daha erken tolerans göstermekte, postoperatif atoni daha kısa sürmekte, daha hızlı mobilize olmakta ve hastanede kalış süresi daha kısa olmaktadır [5, 9-11, 16-18]. Laparoskopik cerrahi sonrası toplam morbidite RKÇ'lerde anlamlı olarak daha düşüktür: laparoskopik vs. açık %2,0-2,8 vs. %2,0-57,1 [13,18]. Laparoskopik ve açık tekniğin 30 günlük mortalitesi %0,1-3,0 ile eşittir [4, 5, 19]. Her birinde 25'ten fazla lenf düğümünün çıkarıldığı bir LAD ile bir D2-LAD, morbiditeyi artırmadan laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir [17].
Erken evre mide karsinomlarının laparoskopik rezeksiyonu sonrası onkolojik sonuçlar hakkında güvenilir çıkarımlar yapmaya olanak tanıyan yeterli veri mevcuttur. Kore COACT0301 çalışmasında, laparoskopik grupta %98,8, konvansiyonel açık grupta ise %97,6 oranında 5 yıllık HSS (hastalıksız sağkalım) saptanmıştır. 5 yıllık genel sağkalım, laparoskopik grupta %97,6 ve açık grupta %96,3 ile neredeyse aynıydı [20]. Diğer karşılaştırmalı çalışmalar da benzer sonuçlara ulaşmıştır [11, 21].
Proksimal yerleşimli lokal ileri evre mide karsinomlarında genellikle bir gastrektomi gereklidir. Özofagogastrik bileşke adenokarsinomlarında (kardiya karsinomu, AEG Tip II ve III) ek olarak distal özofagus rezeksiyonu endikedir. Luminal tümör yayılımına bağlı olarak, R0 rezeksiyona ulaşmak için gerektiğinde proksimal mide rezeksiyonu ile subtotal özofajektomi veya özofagogastrektomi de gerekebilir. Distal tümörlerde prognozu kötüleştirmeden proksimal mide korunabilir. Bu sırada 5 cm'lik (Lauren'e göre intestinal tip) veya 8 cm'lik (Lauren'e göre diffüz tip) yeterli bir rezeksiyon mesafesi hedeflenmelidir. Oral yöndeki güvenlik mesafesinin altına inilmesi durumunda bir frozen (hızlı kesit) incelemesi yapılmalıdır. Tümöre yapışık yapılar (ör. diyafram, dalak) mümkünse tümörle birlikte en-blok olarak çıkarılmalıdır. Rutin splenektomiden kaçınılmalıdır [22-27].
Mide karsinomunun küratif cerrahisine yönelik laparoskopik yöntemler için günümüzde çok sayıda çalışma mevcuttur; bu çalışmalar distal, lokal ileri karsinomlar ve distal ya da subtotal mide rezeksiyonları için yüksek kanıt düzeyine sahiptir ve hem teknik uygulanabilirliği hem de onkolojik sonucu daha iyi bir erken postoperatif iyileşme avantajlarıyla birleştirmektedir [19, 28-42]. Proksimal yerleşimli ileri karsinomlar için laparoskopik tekniklerin güvenliği kanıtlanmıştır; ancak onkolojik denklik açısından hâlihazırda kanıt düzeyi 1 çalışmalar (RKÇ) henüz mevcut değildir.
Güncel Alman S3 kılavuzu (2019 güncellemesi), mide karsinomunun küratif cerrahisi için laparoskopik yöntemleri şu anda „genel olarak“ önermemektedir [3]. Küratif hedef, T1-T4 tümörlü, fonksiyonel olarak ameliyat edilebilir tüm hastalarda amaçlanmalıdır [43]. Rezeke edilemeyen yapıları tutan T4b tümörlü hastalar ve uzak metastazı olanlar radikal cerrahiye tabi tutulmamalıdır.