Perioperatif yönetim - Gastrektomi

• Primer mide karsinomu
• Ameliyat edilmiş midede karsinom
• Rezekte edilebilir metastazlar, lokal peritoneal karsinomatoz (P1), nüks tümörler (mide güdüğü karsinomu) durumunda bireysel olarak
• Küratif tedavi yaklaşımı ve lokal rezektabilite durumunda, masif risk faktörleri bulunmadığı sürece (hastanın eşlik eden hastalıkları veya genel durumu, bkz. kontrendikasyonlar) prensip olarak ameliyat endikasyonu vardır
• Lokal ileri evre tümörlerde pre-/peri-operatif kemoterapi uygulanmalıdır
• Palyatif tedavi yaklaşımında nadir durumlarda gastrektomi endike olabilir (ör. kanama, perforasyon, stenoz).

Tümörsüz rezeksiyon sınırlarına (R0) ulaşmak için, mukoza karsinomları (T1a N0 M0) dışında, midede genellikle in situ olarak proksimalde 5 cm (Lauren'e göre intestinal tip) veya 8 cm (Lauren'e göre diffüz tip) güvenlik mesafesi korunmalıdır. Kompartman I ve II'nin lenf nodu diseksiyonu D2-LAD olarak adlandırılır ve mide karsinomunda standart lenfadenektomiyi temsil eder. Altın standart olarak kabul edilebilir.

Rezeksiyon genişliği (total ve subtotal gastrektomi) tümör lokalizasyonu/yayılımı ve histolojik tipin gerektirdiği güvenlik sınırı tarafından belirlenir.

Özel durum: erken mide karsinomu
Erken mide karsinomu, lenf nodu durumundan, yüzey yayılımından ve uzak metastazdan bağımsız olarak mide duvarının mukoza ve submukozasıyla sınırlı olan tümör olarak tanımlanır. Tanım gereği midenin muscularis propria'sı tümörden aridir.

Erken karsinomlarda farklılıklar, olası lenf nodu metastazının sıklığında görülür. Submukozayı zaten infiltre etmiş tümörler endoskopik tedavi için uygun değildir; çünkü %4-20 olasılıkla lenf nodu metastazı beklenmelidir.

Hastaların yaklaşık %5'i mukoza tipinde erken mide karsinomu (pT1m) gösterir; bu tümörlerde lenf nodu metastazı olasılığı son derece düşük olduğundan endoskopik rezeksiyon ile küratif bir tedavi yaklaşımı mümkündür. Etkilenen hastalar %90'ın üzerinde beş yıllık sağkalım oranıyla mükemmel bir prognoza sahiptir.

Endoskopik rezeksiyon endikasyonları
Mukozayla sınırlı yüzeyel mide karsinomları (hastaların yaklaşık %5'i) aşağıdaki kriterler göz önünde bulundurularak endoskopik rezeksiyon ile tedavi edilebilir:

• Kabarık tiplerde < 2 cm boyutunda lezyonlar
• Düz tiplerde 1 cm boyutuna kadar lezyonlar
• Histolojik diferansiyasyon derecesi: iyi veya orta (G1/G2)
• Makroskopik ülserasyon yokluğu
• İnvazyonun mukozayla sınırlı olması

Sunulan olguda büyük kurvaturda, midenin orta üçte birinden distal üçte birine geçişte yer alan 5 cm büyüklüğünde eksülsere bir mide tümörü söz konusudur. Histolojik olarak Lauren'e göre intestinal tip mide karsinomudur, endosonografik olarak uT2, tümör evrelemesinde lenf nodu veya uzak metastaz bulgusu yoktur. Bu nedenle D2 lenfadenektomi ile gastrektomi endikasyonu vardır.

• Genel durumun bozulması (örn. tümör kaşeksisine bağlı)
• Ameliyat veya anestezi uygulanamamasına yol açan önemli komorbiditeler
• A. mesenterica superior veya truncus coeliacus'un proksimal infiltrasyonu ile birlikte rezeke edilemeyen tümör
• Metastazın R0 rezeksiyon olarak tamamen giderilebildiği durumlar dışında her türlü metastaz (örn. lokal sınırlı peritoneal karsinomatozis, soliter karaciğer metastazı, soliter uzak lenf nodu metastazı).
• Portal ven trombozu veya belirgin venöz kollateral dolaşımın eşlik ettiği diğer hastalıklar (karaciğer sirozu).
• Pasaj bozukluğu veya endoskopik olarak kontrol edilemeyen tümör kanaması durumunda, gastrektomi gerektiğinde palyatif bir girişim olarak endike olabilir.

zorunlu:

• Tümör belirteçleri (CA 72-4, CA 19-9, CEA) içeren kan kimyası laboratuvar tetkikleri
• Basamaklı biyopsilerle özofagogastroduodenoskopi (en az 8 PE)
• Küçük pelvis dahil abdomen sonografisi; S3 kılavuzlarına göre karaciğer metastazlarının değerlendirilmesinde ilk görüntüleme yöntemidir.
• T evresinin değerlendirilmesi, özellikle erken mide karsinomunun (mukoza/submukoza tipi) değerlendirilmesi için endosonografi. uT3/4 N+ gibi risk konstelasyonlarının veya perigastrik asit varlığının tanımlanması. N1 – 2 kategorisindeki lenf düğümlerinin değerlendirilmesi mümkündür, ancak sınırlı duyarlılık ve özgüllük ile.
• Toraks ve abdomen BT (i.v. kontrast madde ile)

Fakültatif:

• Evrelendirme doğruluğunu artırmak için ileri evre mide karsinomlarında (cT3/cT4) evrelendirme laparoskopisi. Tek başına, o zamana kadar bilinmeyen küçük subkapsüler karaciğer metastazlarını veya okült peritoneal karsinomatozisi saptayabilir, gerektiğinde IOUS (intraoperatif ultrason) ve PE (biyopsi eksizyonu) eklenerek.
• Sitoloji ile birlikte peritoneal lavaj ek olarak yapılabilir.
• MRG, BT yapılamayan hastalara ayrılmalıdır.
• PET-BT, mide karsinomlarının evrelendirilmesi için rutin olarak önerilmez.

S3 kılavuzlarına göre neoadjuvan kemoterapi mide karsinomunda tedavi konseptinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Evre II ve III (cT1/cT2N+ ile cT3/rezektabl cT4Nx) mide karsinomlarının tanısında, güncel kılavuza göre perioperatif kemoterapi "yapılmalı/yapılacaktır". Bu klasik olarak ameliyat öncesinde (neoadjuvan) başlatılır ve ameliyat sonrasında sürdürülür. Böylece R0 rezeksiyon oranı artırılabilir, sistemik nüks oranı azaltılabilir ve genel prognoz iyileştirilebilir.

Planlanan ameliyat öncesi kemoterapide (T3/4)

1. Port implantasyonu
2. laparoskopik eksplorasyon opsiyonel
3. gerektiğinde disfaji durumunda stent yerleştirilmesi

Planlanan rezeksiyonda

Ameliyat öncesinde belirgin kilo kaybetmiş hastalarda gerektiğinde preoperatif beslenme tedavisinin başlatılması.

(ameliyattan bir gün önce)

1. Diyet şekli: berrak et suyu / berrak sıvı
2. laksatif önlemler
3. güncel kan biyokimyası laboratuvar incelemesi, kan grubunun belirlenmesi ve eritrosit süspansiyonlarının ısmarlanması
4. Tromboz profilaksisi (DMAH (Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin), antitromboz çorapları) (tromboz profilaksisi kılavuzu için bkz. bölüm 1.10).

Genel Ameliyat Riskleri:

• Tromboz, pulmoner emboli
• Pnömoni
• Heparin intoleransı, HIT
• İdrar yolu enfeksiyonu

Özel Ameliyat Riskleri:

• Letalite %2 ile %10 arasında
• rezeksiyon yöntemi hakkında kesin karar ancak intraoperatif olarak verilir
• İç damar ve organların yaralanması (plevra dahil!)
• Anastomoz yetmezliği
• Duodenal güdük yetmezliği
• Endolüminal / intraabdominal kanama
• Yedek midenin azalmış kanlanması
• İntraabdominal apse, peritonit
• Pankreatit veya pankreas fistülleri
• Yara iyileşme bozukluğu
• İnsizyonel herni

Girişimin Olası Gerekli Genişletilmesi:

• Kolesistektomi
• Karaciğer metastazlarının rezeksiyonu
• Splenektomi

Şunlara ilişkin bilgiler:

• Geçici kilo kaybı
• Değişen beslenme alışkanlıkları
• Drenler, mide sondası, idrar drenajı
• Olası kan transfüzyonu