Epidemiología y prevalencia
La enfermedad de Dupuytren (ED) es una afección principalmente familiar que se presenta predominantemente en el norte de Europa [1, 2]. Para el espacio europeo, un metaanálisis muestra una prevalencia muy dispersa entre el 0,6 y el 31,6 % [3]. Un estudio aleatorizado de los Países Bajos arrojó una prevalencia del 22,1 % [4]. Para el Reino Unido se pudo demostrar una prevalencia de 34,3 por 100.000 [5].
La ED es una enfermedad de las personas mayores, aunque también existen formas juveniles y afecciones en la infancia [6]. En un metaanálisis de 19 trabajos se determinó una prevalencia de aprox. el 12 % a la edad de 55 años, que aumenta al 29 % a la edad de 75 años [3]. Los hombres se enferman con más frecuencia y también antes que las mujeres [7].
Factores de riesgo
Varios estudios en familias, así como estudios en gemelos, sugieren componentes genéticos en el origen de la ED, aunque no causan la enfermedad por sí solos [1,2]. Una gran cantidad de factores exógenos se sospecha que influyen en el origen y la gravedad de la enfermedad, aunque la situación de los estudios a menudo es contradictoria. Así, existen estudios que muestran una relación con el consumo de alcohol, mientras que otros estudios no [8, 9]. Tampoco los estudios permiten conclusiones claras sobre una relación entre la diabetes mellitus y la ED [3, 10]. El tabaquismo se consideró durante mucho tiempo un factor de riesgo para el desarrollo de una ED (hipoxia del tejido), pero aquí también la situación de los estudios es contradictoria [3, 10, 11]. Una gran cantidad de estudios discute la relación con el trabajo manual (vibración) y el trauma. En dos estudios se pudo demostrar una correlación positiva entre el uso prolongado (> 15 años) de máquinas vibratorias y la ED [10, 12].
Diátesis de Dupuytren
Algunos factores influyen negativamente en la progresión de la ED [13]:
- Aparición antes de los 50 años de vida
- Afectación bilateral
- Anamnesis familiar positiva
- knuckle pads
Los knuckle pads pertenecen a las fibromatosis superficiales y describen engrosamientos fibrosos almohadillados circunscritos de génesis incierta, que se localizan en el lado extensor sobre las articulaciones de los dedos. Con una odds ratio de 4,4, los knuckle pads muestran la mayor relación con el desarrollo de la ED.
Intervención primaria en la ED
La ED conduce como enfermedad fibroproliferativa de la aponeurosis palmar a una formación creciente de cordones y, con el progreso correspondiente, a una contractura en flexión del dedo afectado.
Además de las terapias conservadoras, están disponibles procedimientos mínimamente invasivos o percutáneos, así como quirúrgicos abiertos [14]:
- aponeurotomía percutánea con aguja
- aponeurectomía parcial/limitada
- aponeurectomía radical/total
- Dermatofasectomía
Clasificación por estadios según Tubiana [15]
Estadio 0 | sin alteraciones |
Estadio N | Nódulo o cordón en la palma de la mano sin contractura en flexión |
Estadio I | Suma de la contractura en flexión entre 0 y 45° |
Estadio II | Suma de la contractura en flexión entre 45 y 90° |
Estadio III | Suma de la contractura en flexión entre 90 y 135° |
Estadio IV | Suma de la contractura en flexión > 135° |
Se evalúa la contractura en flexión total de un dedo en grados, independientemente de cuán grandes sean los grados de contractura de las articulaciones individuales.
Aponeurotomía percutánea con aguja (APA)
La APA es un procedimiento en el que con una cánula como microescalpelo se secciona el cordón aponeurótico bajo anestesia local y se reduce la contractura articular [16]. La técnica mínimamente invasiva se considera en los estadios iniciales de la ED (Tubiana I y II) siempre que no estén afectados varios cordones [17]. En caso de afectación de varios rayos, de restricción marcada del movimiento en la articulación media (PIP) así como en la articulación terminal (DIP), en estadios superiores según Tubiana así como en recidivas, los procedimientos mínimamente invasivos generalmente no son útiles.
La APA es una medida segura y efectiva en caso de indicación dada. Sin embargo, debe contarse con una tasa de recidiva de hasta el 85 %, además las recidivas ocurren significativamente antes [18, 19, 20]. Condiciones cutáneas inadecuadas y cicatrices, así como contracturas de otras patologías no pueden corregirse con la APA, por lo que el procedimiento no se considera en caso de múltiples cordones aponeuróticos y cordón de base ancha [21].
Aponeurectomía parcial/limitada
La aponeurectomía parcial/limitada se considera actualmente el estándar de oro, en la que el tejido enfermo se extirpa quirúrgicamente abierto de la palma de la mano [22, 23, 24]. La indicación para una aponeurectomía parcial, posiblemente también total, surge en caso de afectación de contractura de varios rayos con restricciones marcadas del movimiento en la articulación interfalángica proximal y distal (Tubiana III y IV) así como en recidivas [25].
Para las terapias quirúrgicas abiertas de la ED se indican tasas de complicaciones entre el 17 y el 19 %: trastornos sensitivos permanentes, lesiones de tendones flexores, trasplantes de piel total necesarios debido a cobertura insuficiente de tejidos blandos después de tenoartrolisis, trastornos de cicatrización de heridas, infecciones, hematomas y SDCR [25, 267, 27]. Metaanálisis muestran tasas de recidiva promedio del 21 % después de aponeurectomía [28].
Dermatofasectomía
La dermatofasectomía se remonta a la descripción de Busch y Lexer hace más de 100 años. Se realiza la resección completa de piel, subcutáneo y el cordón de contractura subyacente, el gran defecto de tejidos blandos se cubre posteriormente con un injerto de piel total [29, 30]. Esta técnica más radical para el tratamiento quirúrgico de la ED probablemente ya no se realiza apenas.
Terapia de la ED con colagenasa de Clostridium histolyticum
Los primeros enfoques de tratamiento para la disolución enzimática de los cordones de Dupuytren se presentaron ya en 1965 [31]. Un ejemplo de tales enzimas son las colagenasas, que rompen enlaces peptídicos y así pueden degradar colágenos.
La colagenasa de Clostridium histolyticum (CCH) se presentó por primera vez en 1996 en el marco de un estudio in vitro [32]. En este estudio, la enzima se inyectó en cordones de Dupuytren obtenidos quirúrgicamente y se comparó su resistencia a la tracción con cordones no inyectados. El módulo de elasticidad de los cordones tratados con CCH disminuyó en un 93 % y, por lo tanto, la fuerza necesaria para provocar una rotura del cordón.
La CCH se inyecta directamente en el cordón de Dupuytren. Después de que la colagenasa haya disuelto parcialmente los colágenos en el cordón, al día siguiente se realiza la extensión manual del cordón enzimáticamente debilitado mediante extensión pasiva del cordón afectado.
En un estudio clínico aleatorizado de fase III multicéntrico de 2009 (CORD I, Collagenase Option for Reduction of Dupuytren´s) con 308 pacientes se pudo demostrar que en pacientes cuyos cordones fueron tratados con CCH, la extensión manual al día siguiente condujo a resultados significativamente mejores que en pacientes a los que se inyectó un placebo [33, 34]. El estudio CORD II de 2010 confirmó los resultados y mostró además la satisfacción postintervencionista significativamente mayor de los pacientes después de la aplicación de CCH en comparación con el grupo placebo [35].
El estudio CORD I arrojó que en el 96,6 % de los pacientes tratados ocurrió al menos un efecto secundario no deseado asociado al tratamiento, en su mayoría leve a moderado y autolimitado (21,2 % en el grupo placebo):
- Hinchazón 72,2 %
- Derrame 51,0 %
- Hematoma/sitio de punción 37,3 %
- Dolor/sitio de punción 32,4 %
- Dolor en la extremidad superior 30,9 %
Las indicaciones para un tratamiento con CCH son:
- Edad > 18 años
- Cordón palpable
- Contractura MCP 20 – 100°
- Contractura PIP 20 – 80°
- Estadio Tubiana II
- Contractura en flexión fija: Un déficit de extensión es requisito para que el cordón se rompa durante la extensión pasiva
Las contraindicaciones son embarazo (sin datos), hipersensibilidad a la colagenasa y una anticoagulación 7 días preintervencionista (excepción: AAS hasta 150 mg diarios)
En pacientes ya operados previamente mediante fasectomía parcial con una recidiva manifiesta, la intervención con CCH no muestra diferencias significativas en cuanto a efectividad o seguridad en comparación con pacientes no operados previamente [36].
La eficiencia y seguridad de las inyecciones de CCH fueron investigadas en 2013 por dos estudios open-label (JOINT I [EE.UU.] y JOINT II [AUS]) en un total de 879 articulaciones en 587 pacientes en 34 instituciones [37]. En el 57 % de los pacientes el tratamiento fue exitoso (0-5 % extensión dentro de 30 días), esto en más articulaciones MCP que PIP (70 vs. 37 %). Las articulaciones con contracturas leves respondieron mejor a la intervención con CCH que las contracturas pronunciadas, por lo que una intervención en estadios tempranos de la ED es más ventajosa. No se observaron roturas de tendones ni reacciones sistémicas.
De los primeros estudios clínicos (CORD I y II, JOINT I y II) los pacientes fueron examinados nuevamente en el marco de un estudio de seguimiento de 3 años (CORDLESS-Study: datos de 3 años) [38]. Se produjo una recidiva en el 35 % de las articulaciones tratadas con CCH, con lo que la tasa de recidiva se mostró comparable a los procedimientos estándar quirúrgicos.