Bypass gástrico, laparoscópico

Después del inicio de la operación (Colocación del capnoperitoneo, de la colocación de los trocares de trabajo, de la inspección de la cavidad abdominal) se procede a la exposición del ángulo de His.

A continuación se comienza con la formación de la bolsa gástrica en el área de la curvatura menor 2 cm por debajo de la transición esofagocardial. La A. gastrica sinistra suministra la bolsa gástrica y se tiene en cuenta, para evitar complicaciones hemorrágicas y garantizar la perfusión de la bolsa. La transección del estómago se realiza inicialmente en dirección horizontal con instrumentos de grapado lineal (altura de grapas 3,5 mm).
La disección se continúa entonces en forma triangular en dirección al pilar diafragmático izquierdo. Como línea objetivo anatómica sirve el crus izquierdo del diafragma.
El fundus debe ser completamente separado, para excluir el sitio de producción de la hormona entérica Ghrelin del paso alimentario y evitar una dilatación posterior.
Finalmente se debe realizar una hemostasia suficiente en la línea de grapado con ultrasonido.

Después de la transección completa del estómago, se busca el ligamento de Treitz. En caso de un omento mayor rico en grasa, es necesario transeccionarlo. Aproximadamente 50 cm aboral del ligamento de Treitz, se lleva el asa yeyunal antecólica hasta el pouch gástrico. En esto, es útil en la medición colocar consistentemente el asa oral a la derecha en la imagen y fijarla con el instrumento de la mano derecha, para evitar una confusión de asas. Para la medición, es sensato el uso de instrumentos auxiliares.

Vías alternativas para el asa alimentaria al pouch gástrico.

Consejo: Para evitar el error de un asa demasiado corta, se debe realizar una comprobación inicial de la accesibilidad del pouch para el asa alimentaria. Si el asa aún así es demasiado corta, se recomienda una forma de pouch primaria similar a un estómago en tubo y/o esqueletización del asa alimentaria o un acceso retrocolico retrogástrico.

La asa yeyunal se fija al pouch gástrico con dos suturas de fijación sin tensión.

Nota: Si la asa se fija demasiado craneal, se forma un reservorio distal del pouch con fenómeno de desbordamiento; si la fijación se realiza demasiado caudal, aumenta el riesgo de síndrome de dumping. Por lo tanto, debe colocarse en la segunda fila de grapas y adaptarse a la forma y tamaño del pouch.

Consejo: Para evitar una rotación de la asa (síndrome de „blue loop“), la asa se acerca bajo visión (el mesenterio apunta hacia la izquierda). Si ocurre una rotación, se deshace y corrige.
También debe excluirse absolutamente una confusión de asas, lo que hace necesaria una identificación consecuente del ligamento de Treitz. Una confusión debe corregirse de emergencia, de lo contrario amenaza un paro cardíaco por el estómago distendido (distensión).

Para la creación de la gastroenterostomía, se abre el pouch gástrico y el asa alimentaria en paralelo con la ayuda del disector ultrasónico. El pouch gástrico se abre en la pared posterior.
Esto se puede realizar con un gancho/tijera eléctrico, ultrasonido o Ligasure.
La pared posterior de la anastomosis se cierra mediante un grapador lineal (cartucho azul), después permanece la pared anterior abierta.

Consejo: Para evitar una perforación posterior, la incisión debe realizarse con precaución mientras se mantiene la sutura de fijación bajo tensión simultáneamente y, en caso de emergencia, sobrecoserse.
Si la interrupción de la continuidad intestinal ya se ha producido antes de la creación de la gastroenteroanastomosis, y la distancia desde el extremo del asa alimentaria es demasiado grande, se realiza una resección adicional de la punta del intestino delgado.

Antes del cierre de las aberturas gástrica e intestinal, se introduce una sonda de calibración en la rama yeyunal eferente.
A continuación, cierre con una sutura continua y aseguramiento de la anastomosis mediante suturas adicionales de puntos individuales.
Alternativamente, la gastroenterostomía también puede crearse mediante un grapador circular o mediante sutura manual completa.

Consejo: Para evitar una estenosis anastomótica postoperatoria, se coloca una sonda de 8 mm sobre la anastomosis, para evitar así la captura de la pared posterior durante el cierre de la pared anterior.

Tras la finalización de la anastomosis, se comprueba la estanqueidad de la anastomosis mediante prueba con azul de metileno o mediante insuflación de gas. En este caso, se debe prestar atención a una inspección cuidadosa desde todos los lados. Es necesario un test sutil y lavado con agua para detectar incluso cantidades mínimas de solución azul en la pared posterior.

Nota: La gastrojejunostomía se realiza en intervenciones primarias como anastomosis combinada con anastomosis lineal de la pared posterior y cierre por sutura de la pared anterior. En operaciones de revisión y switch, se realiza una anastomosis completa cosida a mano.