Anatomie - Bypass gástrico, laparoscópico

La obesidad mórbida con sus comorbilidades asociadas muestra una incidencia y prevalencia crecientes en todo el mundo, especialmente en el mundo occidental. Según datos de la OMS, 600 millones de personas son obesas (IMC > 30 kg/m2).

Los procedimientos quirúrgicos para la obesidad y metabólicos están demostrados, por la alta calidad de los datos, como los métodos de tratamiento más efectivos y sostenibles para la obesidad mórbida y superiores a las terapias multimodales conservadoras.

Además de una reducción de peso duradera, también se pueden tratar con éxito las enfermedades asociadas a la obesidad, como la diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión arterial, los trastornos del metabolismo lipídico y el síndrome de apnea del sueño.

La difusión y aceptación de la cirugía bariátrica ha aumentado considerablemente en todo el mundo en los últimos 20 años (2003 aprox. 150.000; 2013 470.000 procedimientos).

El éxito de un procedimiento bariátrico se evalúa en función de una reducción de peso exitosa y de la influencia positiva en las morbilidades asociadas.

El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) es el estándar de oro de los procedimientos bariátricos y representa aproximadamente el 45 %.

Las consecuencias de las medidas quirúrgicas van mucho más allá de la pérdida de peso a través de una multitud de cambios complejos en el eje enterohumoral con efectos metabólicos.  

La nueva denominación de «cirugía metabólica» nombra la indicación ampliada. Se espera que la cirugía bariátrica adquiera una importancia creciente en el manejo del síndrome metabólico.

Muchos pacientes con diabetes mellitus tipo II muestran una remisión completa de la enfermedad pocos días después de la operación, mucho antes de que se produzca una pérdida de peso significativa. Actualmente se discute la posibilidad de utilizar la «cirugía metabólica» también en diabéticos que tienen un peso normal o un ligero sobrepeso.

Los procedimientos que inicialmente se consideraban cirugía de alto riesgo pueden realizarse hoy en día con un riesgo de complicaciones manejable gracias a la introducción de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas.

Las operaciones bariátricas-metabólicas no están incluidas en el catálogo de prestaciones estándar de las cajas de enfermedad alemanas. Por lo tanto, debe iniciarse un procedimiento de solicitud individual para cada paciente para la realización de dicha operación. 

La restricción y la malabsorción son ciertamente requisitos previos para una terapia exitosa, pero los mecanismos de acción hormonales y neuronales parecen ser decisivos para la mejora de la situación metabólica diabética.

La compleja interacción entre el hambre y la saciedad, así como entre el metabolismo y el balance energético, experimenta un cambio específico a través de la operación.

Además de la restricción y la malabsorción, debido a la anatomía gastrointestinal modificada después del bypass gástrico, se producen diversas cambios fisiológicos, como por ejemplo la secreción de hormonas gastrointestinales, la transmisión de señales neuroendocrinas y el microbioma intestinal.

Los pacientes después de procedimientos de bypass logran, en comparación con procedimientos puramente restrictivos (banda gástrica), más allá de una sensación temprana de saciedad, una reducción en la sensación de hambre. Todos los procedimientos que eliminan el fundus gástrico como el principal sitio de producción de ghrelina generan de manera sostenible una sensación de hambre claramente reducida.

Además, mediante la exclusión de receptores duodenales y partes proximales del intestino de la pasaje de alimentos, así como la rápida llegada de alimentos a secciones distales del intestino, se produce una estimulación de la secreción enterohormonal con un metabolismo de la glucosa mejorado.

Postoperatoriamente, más del 80% de los pacientes pueden suspender su terapia de insulina o medicación oral.

En la colocación laparoscópica de un bypass gástrico en Y de Roux se forma inicialmente un pequeño reservorio gástrico (20-30 ml). En este proceso, la región subcardial del estómago se separa del resto del estómago con grapadoras. No debe haber ninguna conexión con el resto del estómago.

Luego, el reservorio gástrico formado se anastomosa con un asa yeyunal excluida según Roux-en-Y. El duodeno y una parte del yeyuno se excluyen del paso de los alimentos. El asa elevada se denomina «asa alimentaria» y se anastomosa 150 cm aboral de la gastroenterostomía con el «asa biliopancreática» (anastomosis en el punto del pie). Después de la unión de estas dos asas, en el «canal común» se produce la absorción real de los alimentos.