Gestión perioperatoria - Bypass gástrico, laparoscópico

Las medidas quirúrgicas son, al igual que todos los demás enfoques terapéuticos para el tratamiento de la obesidad, no un combate de las causas, ya que la causa real de la obesidad es compleja y aún en gran medida desconocida. Se consideran según las directrices en los países desarrollados para pacientes que presentan un BMI ≥ 35 kg/m² con comorbilidades graves, como p. ej. diabetes mellitus, o un BMI ≥ 40 kg/m² y en los que las medidas de tratamiento conservadoras han demostrado no ser exitosas.

En la elección del procedimiento se deben tener en cuenta los siguientes parámetros:

• el peso inicial del paciente (IMC)
• la pérdida de peso esperada (EWL)
• el cumplimiento
• la edad
• un posible deseo de tener hijos en mujeres
• comorbilidades (especialmente diabetes mellitus)
• el riesgo operatorio

Otros factores a tener en cuenta son:

• Sexo
• Profesión
• Hábitos alimentarios

• enfermedades consuntivas
• Embarazo
• falta de cumplimiento
• Enfermedades del estómago y del duodeno

Dado que las hemorragias en el estómago remanente no pueden tratarse endoscópicamente, existe una contraindicación para pacientes

• con una medicación de por vida para diluir la sangre (Marcumar o ASS)
• con necesidad crónica de analgésicos (ulcerogénicos)

La evaluación de riesgos tiene un alto valor en la cirugía de la obesidad. Incluye, además del diagnóstico estándar (ECG, radiografía de tórax, laboratorio), siempre una prueba de función pulmonar y una evaluación del estado nutricional. La aclaración endoscópica del estómago tiene un valor particularmente alto en procedimientos resectivos, como el bypass gástrico. El examen radiológico aporta, por el contrario, solo en aproximadamente el 5 % de los pacientes información adicional. La polisomnografía de rutina forma parte del estándar en las clínicas de EE. UU., ya que allí entre el 77 y el 88 % de los pacientes presentan apnea del sueño.

La preparación del paciente comienza ya antes de la admisión hospitalaria con acondicionamiento físico: prohibición de fumar, dieta líquida al menos 2 días antes de la admisión (ideal 2 semanas) y ajuste de medicamentos que pueden aumentar el riesgo (metformina, anticoagulantes orales, etc.)
Una preparación intestinal también se recomienda para la realización del bypass gástrico. Los requisitos higiénicos generales en la preparación no difieren sustancialmente de otros procedimientos. Las afecciones intertriginosas de los pliegues cutáneos y las úlceras crurales inflamatorias agudas o cambios en las extremidades inferiores debidos a la diabetes deben tenerse especialmente en cuenta. La profilaxis trombótica medicamentosa comienza el día de la operación y se dosifica según el peso corporal.

La información debe ser particularmente exhaustiva, ya que se trata de una intervención electiva. Esto incluye, además de la recopilación de los riesgos operatorios generales en la laparoscopia y la conversión a laparotomía, la recopilación de los riesgos específicos. Esto incluye la representación de los riesgos intraoperatorios, las consecuencias a corto y largo plazo, hasta la transfusión y el riesgo de mortalidad. Actualmente, no existe una información estandarizada para el procedimiento.

Un ejemplo de una información exhaustiva lo encontrará aquí.

Dado que el bypass gástrico es un procedimiento que solo se puede realizar mediante laparoscopia o laparotomía, para la operación se debe elegir una anestesia por intubación o una anestesia por intubación con capnoperitoneo.
En principio, debe ser posible una intubación asistida por endoscopia en pacientes con obesidad. La videolaringoscopia facilita considerablemente la intubación.

Posición de íleo
Durante todo el tiempo de la operación se requiere una relajación máxima para crear un radio de acción máximo en el área operatoria, que ya está limitada por la grasa abdominal y visceral. Además, el anestesista debe tener en cuenta que, debido a la posición muy erguida del paciente en una posición casi sentada en la posición anti-Trendelenburg, puede ser necesario un aumento de las presiones de ventilación, posiblemente ventilación con PEEP.

Catéter venoso central
De forma individual, en centros de alto volumen generalmente se puede prescindir de la colocación de un CVC, ya que la colocación de un CVC en casos de obesidad extrema conlleva su propia morbilidad. En centros con baja frecuencia de operaciones y tiempos operatorios más largos, en cambio, se recomienda un CVC. Además, un catéter venoso central representa un acceso seguro postoperatorio en la situación venosa periférica generalmente pobre de los pacientes durante las primeras 24-48 horas críticas.
Este CVC también se puede colocar de forma “periférica” en las venas braquial o radial para evitar el riesgo de neumotórax.

Sonda gástrica
Se debe colocar una sonda gástrica durante la intervención y moverla según las instrucciones del cirujano durante la creación de la anastomosis superior. Para ello, se requiere una coordinación absoluta a través del monitor de laparoscopia, ya que la sonda gástrica debe empujarse con cuidado sobre la anastomosis que se va a crear, sin arriesgar una perforación. Después de crear la anastomosis, se debe realizar una prueba de estanqueidad con azul de metileno. Aquí también es necesario una coordinación estrecha con el operador. Después de la prueba de estanqueidad, se debe excluir un cosido accidental mediante el movimiento de la sonda. Si es necesario, la sonda puede dejarse por encima de la anastomosis hasta 24 horas, pero luego debe retirarse para evitar ulceraciones por presión en el intestino delgado. En general, la sonda gástrica se puede retirar con cuidado después de la prueba de estanqueidad. Se debe evitar tirar demasiado rápido, ya que en caso de un cosido accidental de la sonda podría producirse una perforación o ruptura de la anastomosis.

El paciente se posiciona en posición anti-Trendelenburg sobre la mesa de operaciones autorizada para el peso del paciente. Estas mesas también deberían tener extensiones laterales para pacientes muy anchos. Los monitores de vídeo se colocan sobre los hombros del paciente a la izquierda y a la derecha. Ambos brazos se extienden. Las piernas están separadas.

La posición del operador está en Europa predominantemente entre las piernas separadas del paciente, lo que es ergonómicamente lo más favorable („French Position“). Se necesita un asistente de cámara, en caso de que no se utilice una cámara controlada por voz. Un retractor hepático neumático en el lado derecho del paciente mantiene constante el lóbulo hepático izquierdo. La enfermera instrumentista se encuentra al lado izquierdo del operador.

• un set básico laparoscópico
• un trócar de dos pasos con aguja de Verres u otro trócar de acceso
• dos trócares de 5 mm (si es necesario, en longitud extra)
• tres trócares de 12 mm (si es necesario, en longitud extra)
• si es necesario, un trócar de 15 mm para los dispositivos de grapado.
• un dispositivo de disección (Ultracision® o LigaSure™)
• un dispositivo de HF
• una selección de dispositivos de grapado laparoscópicos (3-4 cartuchos azules para el estómago y dos cartuchos blancos para el intestino delgado)
• dos pinzas Babcock u otras pinzas de agarre atraumáticas para medir el intestino delgado
• dos portaagujas
• tijeras y, si es necesario, instrumentos de agarre traumáticos
• se recomienda el uso de una óptica de 30°
• insufladores de alto volumen
• brazo de sujeción para retractor hepático

Analgesia postoperatoria: 

Medicamentos estándar administrados por vía intravenosa, que no conllevan un potencial ulcerogénico, son generalmente suficientes.
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Seguimiento médico:

• Monitorización postoperatoria: Dado que la taquicardia a veces es el único signo de problemas significativos en estos pacientes, se recomienda una monitorización postoperatoria en una unidad de vigilancia o de cuidados intensivos.
• Higiene bronquial: Una alta incidencia de atelectasias y baja saturación de oxígeno obliga en este grupo de pacientes a realizar higiene bronquial frecuente.
• Trago de gastrographin: Al 2.º día postoperatorio se puede realizar un trago de gastrographin. Si no hay insuficiencia o estenosis, se puede retirar la sonda nasogástrica, siempre que no se haya hecho ya intraoperatoriamente. Algunos centros no realizan exámenes radiológicos de rutina y otros no dejan sonda gástrica postoperatoriamente, sin observar efectos negativos.Suplementación vitamínica: Se comienza con una suplementación vitamínica después de la 3.ª semana postoperatoria. Esta consiste en una dosis diaria de tabletas multivitamínicas, 100 mg de vitamina B12 y calcio en forma de Tums.
• Aporte de hierro: En mujeres menstruantes se recomienda adicionalmente un aporte de hierro.
• Cálculos biliares: Si los pacientes todavía tienen vesícula biliar, la aparición de cálculos biliares se puede reducir del casi 40 % al 3 % mediante la administración de ciertos ácidos biliares durante los primeros 6 meses postoperatorios.
• Deporte: Dado que la actividad deportiva es un factor decisivo para el éxito a largo plazo de la operación, se recomienda a los pacientes mucho movimiento en cada control. Correr, andar en bicicleta o aeróbic debería realizarse durante al menos 30 minutos 5 veces por semana.Si no hay trastornos de cicatrización de heridas, también se puede recomendar un entrenamiento de fuerza muscular para la parte superior del cuerpo después de la 6.ª semana postoperatoria. Todos los pacientes se someten a un control cada 3 meses durante el primer año, para verificar un comportamiento dietético y deportivo adecuado.
• Controles: Al menos 2 veces al año por tiempo indefinido.

Profilaxis de trombosis: 

En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30 min de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo disposicional, hasta alcanzar la movilización completa. Además, el paciente debe usar medias de compresión en los muslos.
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: 

Inicio aún en la noche de la OP; se desea una movilización creciente, sin embargo, se debe evitar levantar objetos de más de aprox. 3 kg hasta 6 semanas postoperatorias.

Fisioterapia: 

En su caso, gimnasia respiratoria para profilaxis de neumonía

Progresión de la dieta: 

Al 2.º día postoperatorio es posible la progresión lenta de la dieta con inicialmente agua ( < 30 ml/h). Tan pronto como el paciente tolera sorbos de agua, se aumenta la cantidad de bebida hasta 60 ml/h, y recibe 3 veces al día 60 ml de una solución nutritiva enteral estándar del sabor de su elección. Los pacientes se instruyen para evitar alimentos sólidos hasta nuevo aviso. Las bebidas ricas en carbohidratos son generalmente obsoletas. Las medicaciones solo se pueden tomar en forma de polvo o solución. Cuatro semanas después de la intervención, se puede pasar gradualmente de alimentos blandos a más sólidos. Aquí se debe comenzar con pollo cocido y pescado. La carne podría no tolerarse durante algún tiempo. Se insta a los pacientes a masticar largamente los alimentos y a hacer pausas entre los bocados individuales. Al aparecer una sensación de saciedad, se debe detener la ingesta de alimentos. Por día se deben respetar 3 comidas; se debe evitar omitir una comida. Las comidas intermedias deberían, si acaso, contener pocas calorías, como por ejemplo palomitas puras, apio o zanahorias.

Regulación del tránsito intestinal: 

En la fase postoperatoria directa puede haber tanto estreñimiento como diarreas en los pacientes. Estas son generalmente tratables de forma conservadora. Ocasionalmente se puede revelar una intolerancia a la lactosa. Decisiva es la ingesta suficiente de líquidos por parte de los pacientes. Diarreas persistentes con fuertes flatulencias pueden ser signo de una ingesta oral de grasa demasiado alta. Ocasionalmente también se produce una colonización bacteriana transitoria errónea del intestino, que suele normalizarse después de volver a un comportamiento alimentario normal. Aquí se recomienda el seguimiento consecuente por un médico nutricionista capacitado.

Incapacidad laboral: 

Habitualmente es posible el alta al 3.º-5.º día postoperatorio, siempre que la cantidad de bebida sea suficiente.