Terapia quirúrgica del carcinoma de colon
El progreso en el tratamiento del carcinoma de colon en los últimos 30 años se debe a una creciente individualización de la terapia, la implementación consecuente de principios quirúrgico-oncológicos, regímenes terapéuticos más agresivos en el estadio metastásico y el uso de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. Conceptos de tratamiento estandarizados en la terapia tumoral multinodal han llevado, entre otras cosas, a un aumento de la tasa media de supervivencia a cinco años del 65 % a más del 85 %, así como a la reducción de la tasa de recidiva locorregional de un promedio de más del 13 % a menos del 2 % en el carcinoma de colon no metastásico en los estadios UICC II y III [10]. En el estadio metastásico, se alcanzan tasas de supervivencia a cinco años de más del 40 % en el 20 % de los pacientes [19].
Principios quirúrgico-oncológicos
De importancia decisiva para el pronóstico es la resección en bloque del segmento de colon portador del tumor con linfadenectomía locorregional sistemática. La linfadenectomía sistemática con un alto rendimiento de ganglios linfáticos potencialmente metastásicos es la base para una clasificación estandarizada del estado de los ganglios linfáticos, la recomendación terapéutica resultante y el pronóstico del paciente.
La metástasis linfógena del carcinoma de colon se produce de forma central a través de los ganglios linfáticos paracolónicos, que están afectados en el 70 % de los pacientes con nodos positivos, así como a través de los ganglios linfáticos intermedios hacia los ganglios linfáticos a lo largo de la arteria principal. El drenaje longitudinal a los lados del tumor se produce a través de los ganglios linfáticos paracolónicos con una extensión lateral máxima de 10 cm [25, 26]. El alcance de la resección se orienta por lo tanto en el área de suministro de las arterias principales radiculares seccionadas y debe ser además de al menos 10 cm a ambos lados del tumor. Como última estación de ganglios linfáticos se encuentran los ganglios linfáticos principales centrales en el origen de los vasos principales correspondientes de los vasos principales.
Debido a la creciente estandarización de la resección en bloque con linfadenectomía sistemática, en los últimos 20 años también se ha logrado una mejora del pronóstico general en la situación curativa, incluso en el contexto de la quimioterapia establecida [16]. Estudios retrospectivos han demostrado una relación entre el número de ganglios linfáticos examinados y el pronóstico independiente del estadio [8, 13].
El concepto del ganglio linfático centinela no se ha impuesto en la cirugía de colon fuera de los estudios como instrumento de estadificación [3, 4]. Aunque la situación de los estudios es heterogénea, la guía S3 actual «Carcinoma colorrectal» recomienda como criterio de calidad la extirpación y el procesamiento histológico de al menos 12 ganglios linfáticos [21].
Además de la linfadenectomía sistemática, el concepto de la escisión mesocólica completa (CME) apunta también a una reducción máxima del número de recidivas locales mediante un aumento de la radicalidad y la calidad de la resección. La técnica fue publicada en 2009 por Hohenberger et al. y se basa en tres pilares [16, 24]:
- Preparación a lo largo de las capas embrionarias, con lo que se preservan las dos láminas fasciales mesocólicas del área de resección y se evita una posible diseminación de células tumorales.
- El seccionamiento estrictamente cercano al origen de los vasos principales respectivos permite un rendimiento máximo de ganglios linfáticos, así como una radicalidad local máxima hacia el centro.
- Una longitud suficiente del reseco garantiza una linfadenectomía paracolónica máxima.
Datos de Dinamarca, Suecia y Alemania muestran que la técnica CME en pacientes con carcinoma de colon en el estadio UICC I – III está asociada con una mejor supervivencia libre de enfermedad que la resección de colon convencional [5, 6, 18].
Cirugía mínimamente invasiva
Ensayos controlados aleatorizados mono y multicéntricos (COLOR, COST, CLASSIC-Trial) no mostraron diferencias entre técnicas laparoscópicas y abiertas en la cirugía del carcinoma de colon con la experiencia correspondiente del operador en cuanto a indicadores de calidad quirúrgico-oncológicos (estado R, número de ganglios linfáticos) y los resultados a largo plazo (recidivas tumorales, supervivencia) [7, 11, 14]. Como ventaja de la cirugía mínimamente invasiva se pudo demostrar en el curso a corto plazo una morbilidad perioperatoria relativamente baja con morbilidad total y letalidad inalteradas [23]. Según la guía S3 actual «Carcinoma colorrectal», por lo tanto, se puede realizar una resección laparoscópica del carcinoma de colon con la experiencia correspondiente del operador en casos adecuados [21]. Para la aplicación de NOTES en el carcinoma de colon no hay base de datos actualmente.
Terapia tumoral multimodal
Numerosos estudios demuestran la importancia de la terapia tumoral medicamentosa en el carcinoma de colon no metastásico. Una quimioterapia adyuvante en el estadio UICC III se asocia con una mejora significativa del pronóstico de aprox. 20 % de supervivencia global [22]. En el estadio II, los pacientes con factores de riesgo (tumor T4, perforación tumoral, intervenciones de emergencia, número de ganglios linfáticos examinados/extirpados < 12) tienen un pronóstico considerablemente peor que los pacientes en el mismo estadio sin factores de riesgo y por lo tanto deberían recibir una quimioterapia adyuvante [21]. El papel de la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento de carcinomas de colon localmente avanzados se ha investigado en los últimos años. Un estudio aleatorizado de Gran Bretaña mostró que la quimioterapia neoadyuvante/adyuvante combinada (oxaliplatino, ácido folínico y 5-FU) vs. quimioterapia adyuvante exclusiva en carcinomas de colon localmente avanzados resultó en una tasa menor de resecciones R1 y un downstaging significativo. No se observó progresión tumoral bajo la quimioterapia neoadyuvante en curso [2, 12]. Estudios han mostrado que la tomografía computarizada es adecuada para identificar carcinomas de colon localmente avanzados en cuanto a la categoría T y así seleccionarlos para una quimioterapia neoadyuvante o evaluar la respuesta a la quimioterapia preoperatoriamente [1, 20]. Sin embargo, los resultados oncológicos a largo plazo aún están pendientes.
Metástasis hepáticas y pulmonares
En la situación metastásica, la tasa de supervivencia a cinco años es inferior al 10 %. Mediante la terapia tumoral medicamentosa (combinación de terapia dual y anticuerpos) así como la indicación más agresiva para la resección de metástasis, el pronóstico mejora considerablemente para aprox. 20 % de los pacientes metastásicos con una tasa de supervivencia a cinco años de hasta el 50 % [15]. Bajo la aplicación de diferentes protocolos de quimioterapia se alcanzan tasas de respuesta hasta el 60 % y una tasa de resección R0 de hasta el 15 % [9].
Carcinomatosis peritoneal
Si en un carcinoma de colon ya existe una carcinomatosis peritoneal, se puede revisar la indicación para la cirugía citorreductora, seguida de una quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC). Mediante el uso de esta terapia combinada se pudo demostrar una ventaja significativa de supervivencia en el sentido de una prolongación de la supervivencia mediana de 12,6 a 22,3 meses [27]. Para determinar el alcance de la carcinomatosis peritoneal sirve el Índice de Cáncer Peritoneal (PCI). Si el valor PCI en pacientes sin metástasis extraabdominales adicionales es inferior a 20, se puede realizar –si es posible una resección R0– en centros especializados la citorreducción operativa con HIPEC [21].
Concepto perioperatorio
El concepto ERAS («enhanced recovery after surgery») de la rehabilitación postoperatoria multimodal en la cirugía gastrointestinal se implementa en la mayoría de las clínicas en forma parcialmente modificada. El objetivo del concepto es controlar rápidamente los cambios fisiopatológicos provocados por la intervención quirúrgica, como el agotamiento, la atonia intestinal y la resistencia a la insulina. Al concepto pertenecen, entre otras cosas, la remoción temprana de sondas gástricas y drenajes intraabdominales, el inicio temprano de la alimentación oral, la estimulación de la motilidad intestinal, la analgesia suficiente (epi-/peridural) y la movilización temprana. Con numerosos estudios se pudo demostrar que con la ayuda del concepto ERAS se puede lograr una reducción significativa de la duración de la estancia con una tasa de complicaciones significativamente menor [17].