Hemicolectomía izq., laparoscópica asistida manualmente (GelPort® Laparoscopic System)

A través de una incisión entre el xifoides y el ombligo, introducción de la aguja de Veress y creación controlada por presión del neumoperitoneo. Luego, introducción de un trocar óptico de rosca (T1) así como de la óptica de 30 °.

Prof. Berger explica en este paso las posibilidades para la colocación del handport:

1. Incisión de Pfannenstiel
Ventaja: Mejor cosmética
Desventaja: La mano in situ puede interferir en la movilización del sigma, ya que su radio de acción está claramente restringido y flota más o menos permanentemente sobre el sigma.

2. Laparotomía mediana justo por debajo del ombligo
Ventaja: El radio de acción de la mano introducida es mucho mayor, alcanza desde la flexura izquierda hasta la pelvis y no obstaculiza la movilización del sigma.
Desventaja: Posible formación de cicatrices molestas sobre el bajo vientre.

Se coloca un trocar de 12 mm (T2) 2 dedos transversales por encima de la espina ilíaca anterior superior derecha. A continuación se realiza la laparoscopia diagnóstica habitual para la inspección de la cavidad abdominal, cuya representación en el ejemplo cinematográfico se omite.

Consejos:

• A la exploración sistemática pertenece la inspección de los 4 cuadrantes de la cavidad abdominal, generalmente con la ayuda de una pinza de agarre roma, que se introduce a través del primer trocar de trabajo.
• En caso necesario, se requiere un cambio de posición del paciente (posición de Trendelenburg, posición anti-Trendelenburg, inclinación a la izquierda, a la derecha).

En el ejemplo de la película se utiliza el GelPort® Laparoscopic System de Applied Medical.
Con la ayuda de la plantilla adjunta se determina y marca la longitud de la incisión según el tamaño del guante del operador.

Nota: La aplicación de la plantilla se demuestra en una incisión de Pfannenstiel.

Para la operación mostrada aquí, el operador elige un acceso vertical justo por debajo del ombligo. Después de abrir la cavidad abdominal, se coloca el puerto manual, que consiste en un retractor con protección integrada de la pared abdominal y una tapa GelSeal®, . En este proceso debe garantizarse que el anillo verde se apoye plano contra el peritoneo sin interposición de intestino. Al enrollar el retractor hacia dentro, el puerto se adapta al grosor de la pared abdominal y se tensa al mismo tiempo. Al colocar la tapa se crea ahora un acceso hermético al gas a la cavidad abdominal.

Con la mano introducida se tensa el sigma hacia medial y se seccionan las adherencias laterales izquierdas (postinflamatorias, fetales) mediante Ultracision (introducido a través de T2) y se moviliza el sigma paso a paso a lo largo del surco paracolico en la capa avascular entre el mesosigma y la fascia de Gerota. Identificación del uréter izquierdo dorsal a la fascia de Gerota intacta.

Consejos:

• La preparación se facilita mediante la posición de Trendelenburg („cabeza abajo“) del paciente con inclinación simultánea a la derecha de la mesa de operaciones.
• En la preparación, hay que tener en cuenta no solo la estrecha vecindad con el uréter izquierdo, sino también con los vasos gonadales.

Proximal al promontorio, el mesosigma se incide desde medial mediante Ultracision y se crea digitalmente una ventana libre de vasos. Desde aquí, el mesosigma se divide ulteriormente hacia craneal hasta la A. mesentérica inferior identificada por palpación, que se liga cerca del tronco con un grapador lineal/grapador vascular.

Consejos:

• El puerto manual permite en general la localización palpatoria de la A. mesentérica inferior.
• Para el cierre vascular, en lugar de un grapador, también se pueden utilizar clips de titanio o clips reabsorbibles (p. ej., Laproclips).

Para la movilización del colon descendente y la flexura izquierda, se introduce otro trócar justo por debajo del nivel del ombligo en el lado izquierdo lateral (5 mm, T3). Después de cambiar el Ultracision a T3, el colon descendente se tensa manualmente hacia medial y las adherencias del intestino a la fascia de Gerota se cortan paso a paso hasta la altura de la flexura izquierda.

Consejos:

• Un tirón demasiado brusco en el intestino puede causar lesiones en la cápsula esplénica.
• Para la preparación, se debe suspender la posición de Trendelenburg («cabeza abajo»), manteniendo la inclinación derecha de la mesa de operaciones.

Desde medial se realiza la búsqueda de la V. mesentérica inferior, lo que se facilita mediante una palpación sutil con la mano introducida. Sección alta del vaso con un grapador vascular lineal.