Gestión perioperatoria - Hemicolectomía izquierda, abierta, curativa

• Carcinoma de colon del colon descendente
• Pólipo no extirpable (completamente) por vía endoscópica con evidencia de una neoplasia intraepitelial de alto grado.
• Presencia de una alteración tumoral cuya dignidad no puede aclararse de manera inequívoca.
• Estenosis de otra génesis, p. ej., en la enfermedad de Crohn

En el caso presente se trata de un carcinoma T3 clínico justo por debajo de la flexura izquierda sin indicios de metástasis a distancia en el área del hígado o pulmón. Por este motivo, indicación para hemicolectomía izquierda. La arteria cólica media no se reseca conjuntamente debido a la avanzada edad de la paciente y al tumor situado a gran distancia.

• Comorbilidad grave

Operabilidad limitada, p. ej., por enfermedad pulmonar grave, insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, etc.; si esta comorbilidad representa una contraindicación para la cirugía, debe verificarse individualmente.

• Tumor primario que, en caso de metástasis no resecable, no causa sintomatología. Aquí se recomienda la iniciación de una terapia sistémica.

Carcinoma de colon: 

• Examen clínico
• Análisis de laboratorio (incl. los marcadores tumorales CEA y CA19-9)
• Colonoscopia completa; si la colonoscopia no es posible o no se puede completar debido a una estenosis: TC neumocólico o repetir la colonoscopia 3-6 meses postoperatoriamente.
• Toma de muestras para confirmación histológica
• TC tórax/abdomen
• En su caso, RM hepática, ecografía con contraste hepática

Enfermedad de Crohn:

• Una exploración RM-Sellink es útil para excluir una afectación de Crohn con estenosis en el área del intestino delgado.

• En carcinomas con un riesgo elevado de recidiva, se perfila una recomendación para la terapia sistémica neoadyuvante.
• En caso de metástasis a distancia, un comité interdisciplinario de tumores decide sobre la terapia adicional. 
• Profilaxis antibiótica perioperatoria, p. ej., con una cefalosporina de segunda o tercera generación combinada con metronidazol (eficaz contra anaerobios)
• Verificar la terapia con anticoagulantes: La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. El clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes. Los antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7 días, los NOAC (nuevos anticoagulantes orales) al menos 3 días preoperatoriamente, puente con heparinas de acción corta.
• Preparación intestinal preoperatoria: La situación actual de los datos habla a favor de un lavado intestinal anterógrado con adición de antibióticos tópicos. Véase también
• Afeitado de la pared abdominal
• Inserción de un catéter permanente

Los aspectos más importantes

• Insuficiencia anastomótica
• complicaciones sépticas como absceso intraabdominal e infecciones de herida
• Lesión del bazo y páncreas
• Lesión del uréter izquierdo

Otros puntos estándar de información son los

• Trombosis y embolia
• transfusiones de sangre necesarias
• Hemorragia secundaria
• Hernia incisional

La hemicolectomía izquierda se realiza habitualmente siempre en

• anestesia general realizada. En el acceso convencional con laparotomía se recomienda colocar un
• catéter peridural para la conducción intraoperatoria de la anestesia y la terapia del dolor postoperatoria. En la operación laparoscópica puede omitirse esta medida.

• Posición de litotomía
  Ventaja: si en caso de localización variable del tumor, bajo ciertas circunstancias, se realiza una resección sigmoidea o se reseca el sigma conjuntamente, de modo que sea necesaria una anastomosis en el recto superior. Aquí, tanto la preparación como en el caso de una anastomosis con grapadora, la posición en litotomía es extremadamente útil.
• Abducción de ambos brazos

Nota: si el paciente se opera por laparoscopia, se recomienda posicionar el brazo derecho, ya que el asistente que maneja la cámara debe estar muy craneal junto al paciente.

• Cirujano a la derecha del paciente
• primer asistente frente a él en el lado izquierdo
• segundo asistente entre las piernas del paciente
• enfermera instrumentista de quirófano a la izquierda del primer asistente
• Mesa de instrumentos sobre la pierna izquierda del paciente

La laparotomía se realiza con el bisturí, la posterior disección de la pared abdominal con una diatermia monopolar. El abdomen se mantiene abierto con un sistema de retractores, elevando ambos arcos costales con sistemas de ganchos hacia craneal/ventral. La preparación se lleva a cabo con diatermia monopolar y tijeras, las divisiones vasculares entre ligaduras con suturas reabsorbibles de calibre 3/0 trenzadas. Anastomosis intestinal end-to-end también con material de sutura reabsorbible 3/0, ya sea continua extramucosa o en técnica de puntos individuales.

Analgesia postoperatoria:

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos)
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Tratamiento médico posterior:

Retirada temprana de los drenajes introducidos intraoperatoriamente. Controles regulares de la herida, si no son reabsorbibles – retirada del material de sutura cutánea alrededor del 12.º día postoperatorio.

En caso de vómitos recurrentes, inserción de una sonda gástrica para aliviar el tracto gastrointestinal y para la profilaxis de aspiración.

7 días después de una ingesta alimentaria inadecuada, se debe iniciar una nutrición calórica parenteral con 25-30 kcal/kg de peso corporal (proteínas:grasas:carbohidratos – 20:30:50).

Seguimiento: En los estadios II y III están indicados exámenes de seguimiento regulares. En el estadio I de la UICC, las colonoscopias son suficientes como seguimiento para la detección de tumores secundarios.

Profilaxis de trombosis:

En ausencia de contraindicaciones, debido al alto riesgo de tromboembolia, además de medidas físicas, heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al riesgo de disposición. A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas). Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización:

Se busca una movilización inmediata, aún en la noche del día de la operación, a más tardar en la mañana del día siguiente.

Fisioterapia:

No se requiere fisioterapia específica, posiblemente apoyo en pacientes con daño pulmonar previo, por ejemplo.

Aumento de la dieta:

La sonda gástrica debe retirarse aún en el día de la operación, y el paciente puede beber el mismo día después de la operación. En la mayoría de las clínicas es habitual dar una comida fácilmente digerible en el 1.er día postoperatorio, como por ejemplo sopas. En el 2.º y 3.er día se puede pasar rápidamente a la comida sólida, que se da inicialmente en porciones relativamente pequeñas.

Regulación del tránsito intestinal:

Fisiológicamente, después de la hemicolectomía izquierda abierta se produce un íleo postoperatorio que dura aproximadamente 2–3 días. A partir de este momento, el intestino puede estimularse con varios medicamentos. 

A partir del 3.º-4.º día postoperatorio, si hasta entonces no ha habido evacuación espontánea, administración de un laxante oral. En caso de parálisis intestinal, 3×1 mg de neostigmina (lentamente durante aprox. 2 h; CAVE uso off-label) y 3 x 10 mg de metoclopramida cada uno como infusión corta i.v..

Incapacidad laboral:

Individual según la indicación de la operación (enfermedad subyacente) y la profesión ejercida, entre 4 y 6 semanas; en tumores avanzados, no previsible.