La diverticulitis es una inflamación aguda primaria de pseudodivertículos del colon y de las estructuras de tejido blando circundantes, que puede llevar a las complicaciones abdominales y sépticas más graves.
Si existe sospecha clínica de diverticulitis aguda, el diagnóstico tiene como objetivo clasificar la enfermedad para poder dar recomendaciones terapéuticas adecuadas al tipo. Esto es necesario, ya que las opciones de tratamiento para la diverticulitis sigmoidea van desde la mera observación hasta la operación de emergencia inmediata.
La indicación para la intervención quirúrgica depende del grado de la diverticulitis, de la probabilidad de recidiva, del deterioro subjetivo de los pacientes, así como de las enfermedades concomitantes y la medicación. También debe tenerse en cuenta la respuesta a un intento de tratamiento conservador.
Diverticulitis aguda no complicada
En presencia de signos típicos de diverticulitis incl. alteraciones de los valores de laboratorio, pero sin indicios de complicaciones (flemón, absceso, fístulas o perforación) en el diagnóstico por imagen, se trata de una diverticulitis aguda no complicada. Debe tratarse principalmente de forma conservadora bajo un control clínico estricto, ya que la mayoría de los pacientes tratados de esta manera se libran de síntomas en poco tiempo [13, 14, 29, 45] y el riesgo de recidiva es bajo en general. Por lo tanto, no existe indicación para una operación de intervalo electiva en tales casos [13, 36, 43].
En caso de persistencia de síntomas o progresión clínica a pesar de un tratamiento adecuado de la diverticulitis no complicada, se recomienda repetir el diagnóstico inicial incl. imagen de manera oportuna para detectar complicaciones no reconocidas o recién surgidas y adaptar el tratamiento a las recomendaciones para la diverticulitis complicada.
Un tratamiento con antibióticos en la diverticulitis aguda no complicada no es estrictamente necesario, pero se recomienda según la guía S2k actual sobre enfermedad diverticular/diverticulitis [34] para pacientes con indicadores de riesgo para recidivas y complicaciones:
- hipertensión arterial
- enfermedad renal crónica
- inmunosupresión
- disposición alérgica
- colagenosis
- vasculitis
En este grupo de pacientes, dependiendo del perfil de riesgo, puede existir una indicación para cirugía incluso con un tratamiento conservador exitoso [2, 9, 10, 19, 49], ya que la diverticulitis después de un trasplante o en inmunosuprimidos de otro tipo presenta una letalidad claramente más alta de hasta el 25 % que en la población normal. Además, el riesgo de perforación está aumentado 2,7 veces [8].
La terapia quirúrgica en presencia de diverticulitis flegmonosa (tipo 1b) se discute de manera controvertida. Aunque en estos casos se debe asumir patofisiológicamente una microperforación [17], solo unos pocos pacientes desarrollan una recidiva después de un tratamiento conservador exitoso [29]. En consecuencia, no se puede dar una recomendación general de operación para este grupo de pacientes. Este procedimiento está establecido tanto en la guía alemana actual como en las guías angloamericanas y neerlandesas [5, 6, 34, 38].
Una diverticulitis aguda no complicada sin fiebre, sin leucocitosis, sin tensión defensiva y sin retención de heces, así como sin indicio de perforación o diverticulitis complicada y con un CRP solo ligeramente elevado, puede tratarse de forma ambulatoria. Sin embargo, los requisitos son una compliance adecuada, una ingesta oral suficiente de líquidos y alimentos, así como controles médicos estrictos [20, 40]. Cabe señalar críticamente en los estudios mencionados que todos los pacientes incluidos fueron tratados con antibióticos.
Diverticulitis aguda complicada
Signos de una diverticulitis aguda complicada son la abscesificación paracólica y la perforación libre. En presencia de una perforación libre con el cuadro clínico de un abdomen agudo, se trata de una situación de emergencia que requiere una operación inmediata [28, 29, 34, 47].
Incluso si se excluye una perforación y clínicamente no hay abdomen agudo, los pacientes con diverticulitis complicada deben tratarse de forma hospitalaria, siendo el tratamiento inicialmente conservador como en la forma no complicada [6, 11]. Si no se logra el éxito clínico deseado dentro de las 72 horas, esto habla a favor de una persistencia del foco inflamatorio, por lo que debe discutirse la indicación para resección sigmoidea con urgencia diferida (operación de intervalo temprana-electiva – dentro de 48 horas [34]).
Abscesos paracólicos, fístulas, estenosis
Alrededor del 15 % de los pacientes con diverticulitis aguda complicada presentan en la imagen una abscesificación paracólica [20]. En abscesos > 5 cm se puede realizar un drenaje intervencionista percutáneo más terapia antibiótica para evitar una operación de emergencia [12, 17, 44].
En cuanto a la pregunta de si después de un tratamiento conservador exitoso de la diverticulitis aguda complicada está justificada una operación de intervalo electiva, los datos son incompletos. Sin embargo, los exámenes histopatológicos demuestran que después de abscesos paracólicos se esperan cambios estructurales persistentes [26]. Además, casi el 50 % de los afectados desarrollan complicaciones secundarias y alrededor del 40 % recidivas [3, 4]. Los factores de riesgo de estos estados posteriores después de abscesos paracólicos incluyen [24]
- antecedentes familiares positivos de diverticulitis
- longitud del segmento intestinal afectado > 5 cm
- presencia de un absceso retroperitoneal
En estas constelaciones, por lo tanto, debe considerarse una operación de intervalo electiva.
Si se desarrollan fístulas o estenosis de colon grueso clínicamente relevantes después de un tratamiento conservador exitoso, también se considera una operación de intervalo electiva. En particular, las fístulas al tracto urogenital representan un riesgo relevante debido al peligro de urosepsis y deben abordarse de forma electiva [21, 46].
Diverticulitis crónica recidivante
La recomendación para la resección sigmoidea electiva en la diverticulitis crónica recidivante se hizo en las últimas décadas dependiendo del número de episodios de enfermedad sufridos: resección después del segundo episodio [33]. Esta recomendación proviene de T. G. Parks del año 1969 [37]. Él asumía erróneamente un riesgo creciente de complicaciones y un éxito decreciente del tratamiento conservador después del segundo episodio de enfermedad. Parks consideraba datos de más de 40 años sobre el curso espontáneo de la diverticulitis bajo las condiciones clínicas de entonces.
Los datos actuales muestran que con una frecuencia creciente de episodios de enfermedad no se debe esperar un aumento de complicaciones sépticas [34]. También las perforaciones que requieren una intervención de emergencia ocurren predominantemente como evento primario de la diverticulitis o después del primer episodio. Una operación profiláctica después del segundo episodio de enfermedad, como era común hasta hace unos años, por lo tanto ya no está justificada.
La indicación para la operación en la diverticulitis crónica recidivante debe establecerse individualmente considerando
- cuadro de síntomas
- factores de riesgo
- edad
- gravedad de la enfermedad
- circunstancias de vida y comorbilidades
[32, 34].
El objetivo principal de la operación en la diverticulitis crónica recidivante es la eliminación de los síntomas causados por la enfermedad. Por lo tanto, el beneficio y el riesgo deben sopesarse cuidadosamente y los objetivos de la operación deben definirse claramente, ya que ni las complicaciones sépticas, ni las intervenciones de emergencia o colostomías se pueden evitar, ni la morbilidad o letalidad se pueden reducir mediante la intervención.
Hemorragia diverticular
En el manejo de la hemorragia gastrointestinal, primero se agotan las posibilidades de diagnóstico y terapia endoscópica [1, 16, 27, 30, 35]. La endoscopia de emergencia es aquí la medida de primera elección [23].
En caso de hemorragia repetida o persistente sin fuente claramente identificable endoscópicamente, debe realizarse una angiografía (posiblemente también angio-TC) para el diagnóstico de localización en el momento de la hemorragia activa sospechada.
La indicación para la operación surge en caso de hemorragia persistente no controlable endoscópica o intervencionistamente. La urgencia está determinada por la situación circulatoria, la intensidad de la hemorragia y el perfil de riesgo preexistente.
Es imprescindible aspirar a una localización de la hemorragia para proceder quirúrgicamente de manera dirigida. Si no se logra una localización de la fuente de hemorragia, no se puede asumir que la hemorragia proviene del sigma. En estos casos muy raros de hemorragia no localizable, debe discutirse una colectomía subtotal con ileorrectostomía. Las resecciones de segmento de colon „a ciegas“ tienen un alto riesgo de hemorragia persistente o recidivante y no deben realizarse [42]. En caso de localización incierta, la resección de colon subtotal es el procedimiento de elección [15].
Las hemorragias diverticulares recidivantes clínicamente relevantes (p. ej., caída de Hb >2 g/dl, shock) sin opción de reducción de riesgo conservadora para una nueva recidiva deben operarse tempranamente de forma electiva después de una evaluación individual de beneficio-riesgo con localización de hemorragia conocida [34].
Los pacientes con una hemorragia diverticular autolimitada o tratada con éxito intervencionistamente no deben operarse [34].
Momento de la operación
La American Society of Colon and Rectal Surgeons recomienda la resección electiva 6 – 8 semanas después del inicio de los síntomas [38]. La guía danesa y neerlandesa no se compromete respecto al momento óptimo de la operación [5, 6]. Las resecciones en el intervalo libre de inflamación después de 6 – 8 semanas muestran tasas más bajas de insuficiencias anastomóticas, trastornos de cicatrización de heridas y conversiones al procedimiento abierto que las llamadas operaciones „tempranas-electivas“ [39].
Aspectos técnicos de la resección sigmoidea
El objetivo de la operación electiva en la diverticulitis sigmoidea es la eliminación completa de todo el colon sigmoide y la creación de una anastomosis sin tensión en el recto superior.
No existe relación entre el número de divertículos restantes en el colon restante y el riesgo de una recidiva de diverticulitis, por lo que no está indicada una extensión de la resección [48]. La localización del plano de resección aboral influye decisivamente en la tasa de recidiva: si el plano de resección se encuentra en el recto aboral, el riesgo de recidiva se puede reducir significativamente [7].
La movilización de la flexura cólica izquierda no es estrictamente necesaria si la longitud del colon descendente es suficiente. Para minimizar el riesgo de insuficiencias anastomóticas y disfunciones sexuales, algunos autores favorecen la preservación de la A. mesenterica inferior [25].
La operación laparoscópica o laparoscópica asistida debe preferirse a la resección abierta, siempre que no haya razones de peso en contra (p. ej., deseo del paciente, falta de experiencia del operador) [2]. Esto también se aplica a las diverticulitis sigmoideas complicadas y recidivantes [25].
En la comparación directa con la resección sigmoidea abierta en el curso postoperatorio a corto plazo, la resección sigmoidea laparoscópica habla a favor de una menor pérdida de sangre, una convalecencia más rápida, una estancia hospitalaria más corta, un inicio más rápido de la motilidad intestinal, una morbilidad general más baja, así como costos totales más bajos [18, 22]. En cuanto a la calidad de vida y las complicaciones 6 meses después de la operación, el procedimiento laparoscópico no muestra superioridad [31].