Gestión perioperatoria - Resección sigmoidea, laparoscópica

Según la actual directriz S2k Enfermedad diverticular/Diverticulitis de la Sociedad Alemana de Gastroenterología, Enfermedades Digestivas y Metabólicas (DGVS) y la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV) de 2013, existen las siguientes indicaciones para una resección sigmoidea:

• Diverticulitis aguda no complicada (Tipo 1a y 1b) con falta de respuesta al tratamiento conservador
• Tras una diverticulitis no complicada tratada con éxito en pacientes con factores de riesgo para recidivas y complicaciones (p. ej., trasplante, inmunosupresión, glucocorticoides crónicos-sistémicos, colagenosis, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica) puede existir una indicación quirúrgica.
• Diverticulitis aguda complicada (Tipo 2a y 2b) con falta de respuesta a una terapia conservadora adecuada (antibióticos iv, posiblemente drenaje intervencionista de abscesos) -> OP con urgencia diferida
• Diverticulitis complicada tratada con éxito con macroperforación/absceso (Tipo 2b) -> OP en el intervalo libre de inflamación
• Pacientes con abscesos debidos a diverticulitis que no pueden drenarse de forma intervencionista o cuyo cuadro clínico no responde en 72 horas a una terapia conservadora.
• Pacientes con perforación libre y peritonitis en diverticulitis aguda complicada (Tipo 2c) -> Operación de urgenciaC
  • Estenosis posdiverticulitis con obstrucción relevante para el tratamiento del paso de las heces -> según el cuadro clínico, urgente, electivo temprano o electivo
  • Formaciones de fístulas, especialmente en fístulas al tracto urinario (riesgo de urosepsis)
• Diverticulitis crónica recidivante no complicada (Tipo 3b) solo tras una cuidadosa evaluación de riesgos en función de los síntomas individuales -> OP en el intervalo libre de inflamación
• Hemorragia diverticular (Tipo 4)

En la hemorragia diverticular claramente localizable se debe resecar el segmento intestinal correspondiente. En hemorragias diverticulares del sigma se debe realizar una resección sigmoidea estándar.

• Hemorragia aguda siempre que no sea controlable endoscópica/intervencionistamente
• Hemorragia recidivante clínicamente relevante tras evaluación individual de beneficio-riesgo

La operación laparoscópica o laparoscópica asistida es preferible a la resección abierta. Esto también se aplica a formas complicadas de diverticulitis así como a situaciones de urgencia, en las que al menos se debe comenzar de forma mínimamente invasiva. Sin embargo, se presupone la experiencia correspondiente. 

La clasificación de la diverticulitis/enfermedad diverticular válida según las directrices actuales la encuentra aquí: Clasificación de directrices CDD

• Contraindicaciones generales para el procedimiento laparoscópico (p. ej., intolerancia al neumoperitoneo, a la posición extrema o presencia de íleo)
• Peritonitis generalizada

Las operaciones abdominales previas o las adherencias no son per se una contraindicación para un procedimiento laparoscópico, pero pueden justificar una conversión al procedimiento abierto.

Diagnóstico de emergencia

• Examen clínico
• Análisis de laboratorio (parámetros de inflamación)
• Ecografía del abdomen
• TC del abdomen (con aplicación de MC oral y rectal)

diagnóstico adicional en operación electiva

• Colonoscopia completa
• Event. Manometría esfinteriana
• TC con neumocolon en colonoscopia frustrada / imposible

• Lavado intestinal ortógrado con administración oral de antibióticos
• Afeitado de la pared abdominal
• Marcado de la ubicación óptima para un posible estoma en la pared abdominal

En el quirófano:

• Inserción de un catéter permanente
• Antibiótico de dosis única ( p. ej. cefotaxima + metronidazol )
• Posicionamiento de prueba después de colocar los soportes

• Sangrado / Hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena y posiblemente revisión quirúrgica
• Insuficiencia anastomótica con peritonitis local o generalizada con consecuencia de sepsis, reoperación, resección de discontinuidad o colocación de un ileostoma protector
• Formación de absceso intraabdominal
• Lesión del uréter izquierdo, de los vasos ilíacos, de los genitales internos (en la mujer), de la vejiga urinaria, bazo, riñón, páncreas
• Colocación primaria de una ileostomía protectora o resección primaria de discontinuidad
• Conversión
• Cambio del comportamiento de las heces
• Hernia de trocar
• Riesgo de lesión del aparato esfinteriano por grapadora

Anestesia con intubación en capnoperitoneo
Colocación PDK para terapia del dolor postoperatoria

• Posición de litotomía
• Posicionamiento de ambos brazos (Cave: Envoltura de algodón en el posicionamiento mediante lazo de tela)
• Envoltura de algodón de las rodillas y de las piernas inferiores proximales
• Fijación de las piernas en las cubetas para piernas
• Piernas abatibles y angulables mediante el control de la mesa de operaciones
• Soportes para hombros en ambos lados
• Soporte lateral derecho
• Posicionamiento de prueba

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente en la cabecera del cirujano
• 2. Asistente enfrente
• Enfermera instrumentista de quirófano en los pies del cirujano

Instrumentación básica para la laparoscopia:

• Bisturí nº 11
• Tijeras de disección
• Gancho de Langenbeck
• Sistema de aspiración
• Portaagujas
• Tijeras para sutura
• Pinzas
• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Sistema de cámara (óptica de 30 grados)
• Pinzas de Backhaus
• Compresas, paños abdominales
• Torundas
• Sutura en bolsa de tabaco y pinza para bolsa de tabaco
• Material de sutura para fascia de la pared abdominal (2-0 trenzado, absorbible), subcutáneo (3-0 trenzado, absorbible),
  Piel (4-0 monofilamento, no reabsorbible), colon (4-0 monofilamento, absorbible)
• Esparadrapo

Trocars:

• 1 Trocar óptico (10/12 mm), T1
• 2 Trocars de trabajo (10/12 mm), T2, T3
• 1 Trocar de trabajo (5 mm), T4

Instrumentación adicional para la resección sigmoidea laparoscópica:

• 2 Instrumentos de sujeción atraumáticos
• Tijeras eléctricas curvadas
• Overholt eléctrico
• Tijeras bipolares o ultrasónicas (p. ej. Harmonic ACE TM)
• Torunda con mango
• Sistema de aspiración-irrigación
• Retractor angulable
• Aparato de grapado lineal 
• Aparato de grapado circular transluminal 
• Pinza para el yunque del aparato de grapado (pinza de agarre de cabeza)
• Aplicador de clips con clips vasculares
• Drenaje Easy-Flow, sutura y bolsa de drenaje

Analgesia postoperatoria: Anestesia epidural postoperatoria continuar 2 – 5 días
Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior: Vigilancia en la sala de recuperación inmediatamente postoperatoria, luego se debe aspirar a la transferencia a la planta normal; aún en el día de la OP remoción del catéter; remoción lo más temprana posible del drenaje easy-flow.

Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención operatoria > 30min de duración) además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (Anamnesis, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización: Inmediata, reanudación paso a paso de la carga física, carga completa en ausencia de molestias

Fisioterapia: Posiblemente ejercicios respiratorios para profilaxis de neumonía

Construcción de la dieta: En el día de la OP beber, en el 1. día postoperatorio té, sopa, yogur, a partir del 2. día postoperatorio dieta ligera

Regulación de las heces: Estimulación de la actividad intestinal mediante parasimpaticomimético (p.ej. Neostigmina sc. 2x diario)

Alta: a partir del 4. día postoperatorio

Incapacidad laboral: Individual – según el grado de convalecencia