Anatomie - Trasplante de hígado I - Donación de hígado en vida, LDLT

• Hepar/Hígado
• Ligamento falciforme
• Ligamento redondo del hígado
• Ligamento venoso
• Ligamento coronario
• Apéndice fibroso

El hígado consta anatómicamente de un lóbulo derecho más grande y un lóbulo izquierdo considerablemente más pequeño (Lobus dexter y Lobus sinister) y además de dos lóbulos «accesorios», el lóbulo cuadrado preportal y el lóbulo caudado postportal.
Además de esta anatomía morfológica, en la cirugía se utiliza una subdivisión del hígado según aspectos funcionales. En ella, el hígado se divide en 8 segmentos hepáticos. Al lóbulo hepático izquierdo se le asignan los segmentos II a IV, al lóbulo hepático derecho los segmentos V a VIII.
El segmento I* corresponde al Lobus caudatus. Es funcionalmente autónomo, ya que posee un suministro vascular independiente. Según esta división, el límite del lóbulo hepático derecho se encuentra en la Fossa sagittalis dextra: la línea cava-vesícula biliar.
Los segmentos hepáticos [en total 8] son subunidades funcionales del hígado, cada una de las cuales es suministrada por una rama del conducto biliar, una rama de la vena porta y una rama segmentaria de la Arteria hepatica propria: ¡debido a este suministro propio, los segmentos hepáticos individuales pueden ser removidos quirúrgicamente, sin que la función de los segmentos adyacentes se vea afectada!

Lóbulo hepático izquierdo (Lobus sinister)

• Segmento I: Lobus caudatus*
• Segmento II: parte craneal del Segmentum laterale
• Segmento III: parte caudal del Segmentum laterale
• Segmento IV: Lobus quadratus
• Segmento IVa parte craneal
• Segmento IVb parte caudal

Lóbulo hepático derecho (Lobus dexter)

• Segmento V: parte caudal del Segmentum anterius
• Segmento VI: parte caudal del Segmentum posterius
• Segmento VII: parte craneal del Segmentum posterius
• Segmento VIII: parte craneal del Segmentum anterius

Ventral y lateral derecho se separan la Facies diaphragmatica convexa orientada hacia el diafragma y la Facies visceralis parcialmente cóncava orientada hacia las vísceras por el Margo inferior de borde afilado.
En la Facies diaphragmatica, el Lig. falciforme separa el lóbulo hepático derecho del izquierdo y los Ligamenta triangularia, incluyendo el área desnuda llamada Area nuda sin peritoneo, delimitan la superficie anterior y superior de la posterior.
El Margo inferior está marcado justo a la derecha de la línea media por una incisión (Incisura) y el Lig. teres hepatis. A 4 – 5 cm a la derecha de la línea media se encuentra otra muesca o fosa más plana, el lecho de la vesícula biliar (Incisura vesicae biliaris).
En la superficie posterior del hígado, en gran parte retroperitoneal, discurre aproximadamente en el medio la V. cava inferior en un surco ancho (Sulcus V. cavae inferioris), dos QF ancho a la izquierda de ella la Fissura Lig. venosi profundamente incisa con el Lig.venosum (resto de la V. umbilicalis fetal).
En la Facies visceralis, surge a través del surco de la vena cava y el lecho de la vesícula biliar un surco sagital y a través de las Fissurae Lig. teretis et venosi un corte sagital (Fissurae sagittales dextra et sinistra). Surcos y cortes forman con la porta hepática transversal (Porta hepatis) la figura de una H.
Este campo en forma de H separa el lóbulo hepático derecho del izquierdo e incluye el Lobus quadratus y el Lobus caudatus.
El Lobus caudatus tiene con el Processus caudatus estrecho un puente de parénquima visible superficialmente ubicado entre la porta hepática y la V. cava inferior hacia el lóbulo hepático derecho. Principalmente dirigido hacia abajo está el Processus papillaris redondeado del Lobus caudatus, que es tanto más prominente cuanto más incide el Lig. venosum.
El hígado tiene conexiones a través de bandas peritoneales con los órganos vecinos, estómago, duodeno, diafragma y con la pared abdominal anterior.
La Facies diaphragmatica del hígado se caracteriza por una adhesión de gran superficie con el diafragma (Area nuda o affixa), que está delimitada por el Lig. coronarium.

Conecta una anchura de pulgar a la derecha paramediana la mitad diafragmática del hígado con la cara inferior del diafragma y con la parte superior de la pared abdominal anterior hasta el ombligo. En su borde inferior está – ventral al píloro – reforzado por el Lig. teres hepatis y al mismo tiempo conectado con la cara inferior del hígado.

El Lig. falciforme divide el hígado en la facies diafragmática en un lóbulo hepático derecho mayor y un lóbulo izquierdo menor. Hacia dorsal – en la impresión cardíaca del hígado – el Lig. falciforme se divide en el Lig. triangulare izquierdo y derecho.

El Lig. teres representa un resto de la V. umbilicalis. Asciende desde el ombligo y discurre por el borde del Lig. falciforme hasta el borde inferior del hígado y desde aquí, en la cara inferior, entre el lóbulo cuadrado y el lóbulo izquierdo hasta la parte izquierda de la porta hepática. Aquí desemboca en la rama izquierda de la vena porta y se encuentra así frente al lugar de inserción del Lig. venosum. En la zona del Lig. teres discurren las pequeñas Vv. paraumbilicales. Ocasionalmente se describe una V. umbilicalis no completamente obliterada, que en el marco de una hipertensión portal también puede actuar como anastomosis porto-cava. En casos muy raros existe una duplicación de la V. umbilicalis.

La banda resistente se extiende en la fisura del lig. venoso en la facies visceral dorsal entre la rama izquierda de la vena porta y la v. hepática izquierda inmediatamente en la desembocadura en la v. cava inferior. El lig. venoso es el resto conectivo del conducto venoso (de Aranti).
El lig. venoso puede en casos raros – al igual que la v. umbilical – permanecer abierto intrahepáticamente o también estar duplicado!
Ocasionalmente, la banda se adhiere a ramas de la v. hepática izquierda o a la bifurcación de las vv. hepáticas media e izquierda, o bien solo a la v. hepática media.

Pliegue de reflexión del peritoneo que discurre predominantemente de forma horizontal, situado por delante de la vena cava inferior, entre la cara posterior y superior de la cara inferior del diafragma y la superficie convexa del hígado.
Consiste en el Lig. falciforme, los Ligg. triangularia y el Lig. hepatorenale, que como duplicatura hepatorrenal está parcialmente adherido a la cápsula externa del riñón derecho.
El Lig. triangulare sinistrum se conecta dorsalmente en el extremo superior de la fisura para el Lig. venosum con el omento menor.

En el extremo izquierdo del lóbulo izquierdo se encuentra un cordón de tejido conjuntivo, la appendix fibrosa, que puede contener pequeños vasos aberrantes y conductos biliares.

Vena porta

• Las anomalías de la bifurcación de la vena porta afectan casi siempre al tronco principal derecho de la vena porta
• Trifurcación de la vena porta: falta el tronco principal derecho, en su lugar hay dos ramas para los segmentos dobles derechos V/VIII y VI/VII (Fig. 1a); ocasionalmente, una de las ramas derechas también puede originarse del tronco principal izquierdo de la vena porta (Fig.1b)
• Las variantes del sistema de la vena porta izquierda afectan raramente al tronco principal, sino casi siempre a la división: varias ramas pequeñas de la vena porta en lugar de dos ramas segmentarias IVa/IVb, ocasionalmente también una rama intermediaria adicional entre las ramas segmentarias II y III

Fig. 1a y 1b: PV = portal vein (vena porta), LPV = left portal vein, RA = rama portal anterior derecha, RP = rama portal posterior derecha

 

Venas hepáticas

• Las variantes de las venas hepáticas son más frecuentes que las del sistema de la vena porta
• Las desviaciones de los sectores hepáticos descritos por Couinaud afectan especialmente a los territorios de las venas hepáticas derecha y media 

Arterias hepáticas

La arteria hepática común se origina del tronco celíaco, en raros casos tiene su origen directamente de la aorta o de la arteria mesentérica superior. Tras la ramificación de la arteria gastroduodenal, la arteria hepática propia se divide en el hilio hepático en la arteria hepática derecha e izquierda. No es infrecuente encontrar ramificaciones extrahepáticas adicionales, como por ejemplo la arteria para el segmento IV, que suele originarse poco antes de la fisura umbilical de la arteria hepática izquierda.

Variantes

• Las desviaciones del tipo de distribución normal se encuentran en el 30 % de los casos
• las variantes anatómicas más frecuentes son una arteria hepática propia o accesoria de la A. mesentérica superior (Fig. 2a-b) o de la A. gástrica izquierda (Fig. 2c-d)
• ocasionalmente, ambas variantes están presentes conjuntamente (Fig. 2e)

Vías biliares

La porción extrahepática del conducto hepático izquierdo tiene una longitud de aproximadamente 3-5 cm y se forma en la fisura umbilical a partir de la unión de los dos conductos de los segmentos II y III. Proximal a este punto de unión, suele incorporarse el conducto biliar del segmento IV.

El conducto hepático derecho es muy corto, con apenas 1 cm, y recibe a través de una rama anterior y posterior la bilis de los segmentos V, VI, VII y VIII. Ocasionalmente, el conducto hepático derecho también puede faltar.

Variantes

Conducto hepático izquierdo

• la variante más frecuente (aprox. 25 %) y clínicamente más relevante es una desembocadura común del conducto biliar del segmento IV con los conductos biliares de los segmentos II/III (Fig. 3a)
• en resecciones laterales izquierdas, donaciones de hígado en vida correspondientes y en el splitting hepático, puede producirse fácilmente una alteración del drenaje biliar del segmento IV

Conducto hepático derecho

• ocasionalmente muy corto o ausente, de modo que el pedículo anterior y posterior para el segmento doble V/VIII o VI/VII se origina directamente del conducto hepático común (Fig. 3b); en ese caso falta una bifurcación hepática típica

Variantes de desembocadura

• Desembocadura del conducto biliar posterior directamente en el conducto cístico, hepático común o colédoco (Fig. 3c-d)

Fig. 3c-d: Variantes del conducto hepático derecho y de los conductos biliares anterior derecho (ra) y posterior (rp); conducto hepático izquierdo (dhs)

• Desembocadura del conducto biliar anterior y mucho más frecuentemente posterior derecho en el conducto hepático izquierdo (Fig. 3e-g)
• importante en hemihepatectomía izquierda: la sección accidental puede llevar a fugas biliares pronunciadas y colestasis segmentarias en el lóbulo hepático derecho

Fig. 3e-g: Variantes del conducto biliar anterior (ra) y posterior (pa) derecho ; conducto hepático izquierdo (dhs)