En alrededor del 75 - 90 % de los casos, el hiperparatiroidismo primario (pHTP) se debe a un adenoma solitario de la glándula paratiroides (adenoma NSD). Mientras que los adenomas dobles ocurren con menos frecuencia, las hiperplasias de las cuatro NSD son algo más comunes. Estas últimas son principalmente de origen genético y ocurren con mayor frecuencia en familias. En < 1 % de los casos, hay un carcinoma NSD. Con una prevalencia de 0,2 - 0,4% en personas mayores de 60 años, el pHTP es una de las tres enfermedades hormonales más comunes en la población [1, 2, 3].
Diagnóstico de localización de los adenomas NSD
Mientras que hasta hace unos 20 años la exploración bilateral del cuello era habitual [4], hoy en día las técnicas quirúrgicas focalizadas están en primer plano. Una vez establecida la diagnosis bioquímica de un pHTP, sigue el diagnóstico de localización.
La ecografía es el método de localización de primera elección, con el que se pueden detectar alrededor del 70 % de los adenomas NSD [5]. Se obtienen resultados igualmente buenos con la gammagrafía con Tc-99m-metoxisobutil-isonitrilo (MIBI). La capacidad informativa de la gammagrafía se puede mejorar aún más mediante la aplicación de la tecnología SPECT [6]. SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único) combina la cámara gamma y la tomografía computarizada y permite la representación tridimensional del compartimento a examinar. A diferencia de la ecografía, con la gammagrafía también se pueden detectar adenomas localizados en el mediastino.
La sensibilidad de la tomografía computarizada y por resonancia magnética se indica en la literatura entre el 30 – 80 % y, por lo tanto, es inferior a la de la ecografía y la gammagrafía.
Con la tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con 11C-metionina se puede localizar una parte de los adenomas NSD que no se pueden detectar con otros procedimientos de imagen [7]. Sin embargo, el procedimiento no se puede realizar a cargo del seguro médico público (estado: 2017).
En la toma selectiva de sangre venosa de las venas yugulares, la vena braquiocefálica y la vena cava superior, la determinación de la concentración de PTH en las muestras de sangre puede contribuir a delimitar la localización del adenoma si los valores están elevados. El procedimiento no está indicado en operaciones iniciales.
Las técnicas quirúrgicas focalizadas requieren la ecografía y, en su caso, la gammagrafía; las investigaciones adicionales para la localización del adenoma deben verse de manera crítica. Antes de una operación inicial, la indicación quirúrgica del adenoma NSD no debe depender del éxito del diagnóstico de localización. Las excepciones son las operaciones previas en la tiroides debido al mayor riesgo quirúrgico.
Indicación quirúrgica
La indicación quirúrgica existe en todos los pacientes con síntomas clásicos y enfermedades secundarias del pHPT. En pacientes aparentemente asintomáticos, la indicación se discute de manera controvertida [8, 9]. Según las recomendaciones, los pacientes asintomáticos deben operarse si
- son menores de 50 años o
- tienen un nivel de calcio de más de 0,25 mmol/l por encima del límite superior normal o
- un aclaramiento de creatinina de menos de 60 ml/min o
- una excreción de calcio en la orina de más de 10 mmol/día.
Además, debe considerarse la indicación quirúrgica si
- la medición de la densidad ósea da un T-score de < - 2,5,
- existe una fractura vertebral,
- el diagnóstico por imagen muestra cálculos renales asintomáticos o una nefrocalcinosis.
En muchos pacientes aparentemente asintomáticos, además, se observa una mejora en la calidad de vida después de una operación exitosa [10]. Si no se realiza ninguna operación, se recomiendan exámenes de control a intervalos anuales (nivel de calcio, medición de la densidad ósea, diagnóstico por imagen de los riñones).
Técnica quirúrgica focalizada
Bajo este término se agrupan diferentes técnicas quirúrgicas con las que se busca y extirpa de manera dirigida un tumor NSD localizado preoperatoriamente [11, 12, 13]. De este modo, se evita la preparación en el lado opuesto con los correspondientes riesgos quirúrgicos y la cicatrización postoperatoria.
La exploración bilateral del cuello habitual anteriormente con representación de las cuatro NSD está indicada en pacientes que probablemente padecen una enfermedad multiglandular, o si preoperatoriamente no se pudo localizar ningún adenoma NSD o no existe la posibilidad de realizar la medición del nivel de PTH intraoperatoriamente.
Determinación intraoperatoria de PTH
Para controlar el éxito de las técnicas quirúrgicas focalizadas, es necesaria la determinación intraoperatoria de PTH. Si no hay otro adenoma, el nivel de PTH cae en pocos minutos después de la extirpación del adenoma debido a la corta vida media del PTH. En estos casos, se puede finalizar la intervención. Si el nivel de PTH no cae, se debe explorar el lado opuesto. Según las indicaciones de la Sociedad Europea de Cirugía Endocrina, se puede prescindir de la determinación intraoperatoria de PTH si el adenoma se localizó preoperatoriamente tanto con ultrasonido como con gammagrafía [14].
Para la interpretación de los valores de PTH obtenidos intraoperatoriamente existen diferentes recomendaciones [15], que se refieren al momento de las tomas de sangre y a la caída requerida de PTH. En EE. UU. son habituales los criterios "blandos" de Miami (caída del nivel de PTH después de la extirpación del adenoma a < 50 % del valor inicial), en Alemania, por el contrario, los criterios "duros" de Halle (caída del nivel de PTH < 35 pg/ml). Con los criterios de Miami existe el riesgo de pasar por alto una enfermedad multiglandular, con los criterios de Halle es mayor el riesgo de explorar innecesariamente el lado opuesto.