Perioperatives Management - Extirpación de un adenoma paratiroideo solitario

Todo hallazgo químico de laboratorio de un hiperparatiroidismo primario (pHPT)
Indicación quirúrgica urgente después de una crisis hipercalcémica

• El término pHPT describe por definición la hipersecreción autónoma primaria de parathormona de una o varias glándulas paratiroides (NSD). Se debe diferenciar de la forma secundaria como consecuencia de una enfermedad subyacente asociada con hipocalcemia (deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal crónica).
   
• Un pHPT ocurre de manera esporádica o hereditaria, generalmente en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN).

Fisiopatología

La regulación hormonal del nivel de calcio está controlada principalmente por la parathormona (PTH, síntesis en las glándulas paratiroides) y la vitamina D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol, síntesis del metabolito activo en los túbulos proximales de los riñones). La secreción de PTH por las glándulas paratiroides se regula de manera inversa. Un ligero aumento de la concentración sérica de calcio y la activación asociada de los CaSR resultan en una inhibición de la secreción de PTH. Por el contrario, una concentración baja de calcio estimula la síntesis y secreción de PTH. En pacientes con pHPT, la regulación normal de la secreción de PTH está alterada. A pesar de una concentración sérica de calcio elevada, estos pacientes presentan niveles de PTH desproporcionadamente altos y sufren principalmente de las consecuencias de la hipercalcemia consecutiva.

Epidemiología

En un pHPT, se encuentra en el 85 - 90 % de los casos un adenoma paratiroideo solitario, las mujeres están afectadas 3 - 4 veces más frecuentemente que los hombres. La enfermedad se diagnostica generalmente entre los 55 y 75 años de edad.

Se debe diferenciar de la enfermedad multiglandular, que generalmente tiene una causa genética. Estas formas hereditarias deben identificarse o diferenciarse. El hiperparatiroidismo primario hereditario (hpHPT) afecta frecuentemente a varias glándulas, ya sea como hiperplasia difusa o en forma de múltiples adenomas.

Aproximadamente el 2 - 5 % de todos los casos de pHPT ocurren en el contexto de una neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN 1) con igual frecuencia en mujeres y hombres en una edad temprana.

El pHPT es el diagnóstico principal en MEN 1 y se observa casi de manera regular. Aunque en MEN 4 están afectados los mismos órganos primarios que en MEN 1 (glándulas paratiroides,páncreas e hipófisis), los pacientes generalmente se presentan más tarde en la vida y tienen un curso de la enfermedad más indolente que los pacientes con MEN 1. La mayoría de los pacientes con MEN 4 e hiperparatiroidismo tienen adenomas paratiroideos individuales, mientras que en MEN 1 las cuatro glándulas paratiroides son hiperplásicas. MEN 4 es mucho más raro que MEN 1.

También en MEN 2a con tumor principal carcinoma medular de tiroides, ocurre en el 15 - 10 % un pHPT.

En < 1 % de los casos se presenta un carcinoma paratiroideo: A menudo pacientes más jóvenes con pHPT grave, asociación con enfermedades sindrómicas, p. ej. síndrome familiar de HPT-tumor de mandíbula: Esta enfermedad se caracteriza por un pHPT grave y tumores en los huesos maxilares. Los tumores NSD en esta enfermedad son malignos en el 15 - 30 % de los casos.

La presentación del pHPT ha cambiado en las últimas tres décadas de una enfermedad altamente sintomática a una hipercalcemia descubierta accidentalmente, especialmente también debido a la disponibilidad sin problemas de diagnósticos de laboratorio. El diagnóstico de pHPT se realiza hoy al menos 10 años antes que hace 20 años.

Operación

La operación es la única terapia curativa, prácticamente todos los pacientes con pHPT demostrado se benefician de la operación. Debido al espectro de morbilidad de la hipercalcemia, no solo en formas sintomáticas, sino también en asintomáticas, generalmente está indicada la paratiroidectomía.

La detección preoperatoria de una sola glándula paratiroidea agrandada permite un procedimiento quirúrgico enfocado.

La intervención estándar para el adenoma solitario es la paratiroidectomía mínimamente invasiva abierta demostrada aquí como intervención inicial en pHPT localizado, generalmente combinada con un examen histológico de corte rápido e monitoreo intraoperatorio de PTH. Si el adenoma se localizó preoperatoriamente de manera concordante con ultrasonido y gammagrafía, se puede prescindir del control intraoperatorio del nivel de PTH.

A través de una incisión cutánea de 2 - 3 cm de largo, se extirpa de manera enfocada la glándula paratiroidea afectada. La intervención se realiza exclusivamente en una loja tiroidea. Debido a la ubicación anatómica, la resección de una glándula paratiroidea superior es más difícil que la de una inferior. Si no se encuentra el adenoma o el nivel de PTH no disminuye, se debe explorar bilateralmente e identificar las cuatro glándulas paratiroides.

En caso de sospecha de carcinoma, posiblemente ampliación mediante resección en bloque de las estructuras adyacentes (hematiroidectomía, musculatura cervical recta, tejido blando). Linfadenectomía solo en caso de detección de ganglios linfáticos sospechosos.

• evaluación de riesgo cardiopulmonar
   
• Incapacidad para anestesia general
   
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
  
  
  • Las directrices recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con ASS debe interrumpirse.
  • En caso de anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), NOAKs (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, posibilidad de bridging con heparina y riesgo de sangrado operatorio
     
• La rara imagen clínica de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) debe considerarse diferencialmente en todos los pacientes con pHPT asintomático, ya que una paratiroidectomía en la FHH no es útil, la hipercalcemia persiste. Véase también en Diagnóstico/Diagnósticos diferenciales
   
• Terapia conservadora con Cinacalcet, si una operación no es justificable por razones anestesiológicas o en pacientes que, a pesar de un asesoramiento detallado, no quieren someterse a una operación. Cinacalcet se une al receptor sensor de calcio (CaSR) y conduce así a una síntesis y secreción reducida de PTH y, por lo tanto, a una reducción del nivel de calcio.
  
  
  • Nota: En caso de capacidad para OP, Cinacalcet nunca debe usarse permanentemente en lugar de una primera intervención.
     
• En caso de un diagnóstico de localización negativo o sospecha de una enfermedad multiglandular -> exploración cervical bilateral

Sintomatología

La tríada de síntomas clásica „dolor de piedra, hueso y estómago“ en el sentido de una nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística así como dispepsia o úlceras ventriculares/duodenales se encuentra hoy en día más bien raramente. A menudo se plantea la sospecha de un pHPT a partir de valores de calcio sérico elevados detectados accidentalmente. Esta evolución del pHPT hacia un cuadro clínico oligo- hasta asintomático se atribuye al menos en parte a la determinación automatizada rutinaria de los electrolitos séricos, incluido el calcio sérico desde mediados de los años 70.

Los síntomas del pHPT están determinados principalmente por la hipercalcemia

• Cálculos renales y nefrocalcinosis, que surgen por la excreción aumentada de calcio con la orina.
   
• Dolores óseos, osteoporosis, fracturas patológicas.
  
  
  • La PTH provoca una degradación ósea aumentada y conduce así a largo plazo a la osteoporosis. Los dolores óseos son un síntoma típico. Las lesiones óseas con densidad fuertemente reducida se denominan „tumores marrones“ o osteofibrosis quística. Estos hallazgos avanzados se observan hoy en día solo raramente.
     
• Úlceras pépticas en estómago y duodeno
  
  
  • Secreción de jugo gástrico inducida por gastrina en el marco de la hipercalcemia o de los síndromes MEN (gastrinomas, síndrome de Zollinger-Ellison)
     
• pancreatitis aguda
   
• En el diagnóstico temprano, los síntomas neurocognitivos y psiquiátricos como fatiga, falta de motivación, debilidad de concentración hasta depresión y estados de ansiedad están en primer plano. Estos síntomas no se perciben inicialmente como enfermedad, sino que a menudo se atribuyen a la edad avanzada y deben investigarse necesariamente en caso de detección de hipercalcemia en relación con un pHPT.
   
• Calcificación de los vasos con consecuencias cardiovasculares

Diagnóstico de laboratorio

• En principio, el diagnóstico de un pHPT se establece a partir de los parámetros de laboratorio patológicos: hiperparatiroidemia con hipercalcemia consecutiva con función renal normal.
  
  Nota: Solo después está justificado un diagnóstico de localización.
   
• Para excluir una coincidencia de pHPT y autonomía tiroidea
  -> Determinación de TSH, fT3/T4
   
• diagnóstico de laboratorio adicional (fosfato, fosfatasa alcalina, albúmina/ proteína total;

Diagnósticos diferenciales

• Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH)
  En el diagnóstico diferencial, en caso de pHPT leve o pHPT persistente postoperatorio, se debe pensar en el síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH). La FHH es una enfermedad hereditaria autosómica dominante causada por una mutación inactivadora heterocigota en el receptor sensor de calcio (CaSR) con hipercalcemia persistente de por vida y hipocalciuria relativa. La hormona paratiroidea está inadecuadamente alta, medida en el calcio como expresión de la resistencia a PTH. El fenotipo es asintomático, no existe indicación quirúrgica.
  
  Nota: Con valor de PTH elevado y alto nivel de calcio sérico, solo existe claramente un pHPT si la excreción de calcio en la orina no está reducida.

Diagnóstico del hiperparatiroidismo primario
Química de laboratorio
Calcio sérico (mejor ionizado o corregido por albúmina): elevado
Hormona paratiroidea: elevada
Fosfato sérico: reducido
Valores renales: en el rango normal (si elevados: hormona paratiroidea elevada)
Nivel de vitamina D: en el rango normal (si reducido: hormona paratiroidea elevada)
Fosfatasa alcalina: indicación de remodelación ósea aumentada
Conz concentración, Krea creatinina, CI clearance

• Exclusión de una FHH mediante determinación de la concentración de calcio y creatinina en el suero y en la orina de 24 h. Tras el cálculo del cociente de clearance de calcio / clearance de creatinina (ratio) (CCCR > 0,02) se puede excluir una FHH.
   
• Deficiencia de Vit D
  
  Aumento compensatorio de PTH por deficiencia de calcio.
  
  Nota: Con alto valor de PTH y nivel de calcio normal, casi siempre existe una deficiencia de vitamina D o una insuficiencia renal.
   
• Toma de medicamentos
  
  La terapia a largo plazo con litio puede llevar a un HPT típicamente como enfermedad multiglandular.
   
• Hipercalcemia en síndrome paraneoplásico
  
  Debido a la liberación de una proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) por el tumor.
   
• Hiperparatiroidismo primario hereditario (hpHPT)
  
  En pacientes ≤30 años con pHPT confirmado, sobre la base de una anamnesis familiar y propia detallada, tras asesoramiento genético, se debe realizar un análisis de mutaciones de genes candidatos potenciales.

Diagnóstico de localización

• La ecografía es el diagnóstico de localización de primera elección, con el que se pueden diagnosticar alrededor del 70% de los adenomas de las glándulas paratiroides (NSD). Mientras que las NSD de tamaño normal no se representan, las glándulas paratiroides alteradas adenomatosamente se muestran mayoritariamente como estructuras homogéneas, sólidas e hipoecoicas. Existen criterios de malignidad si la NSD >3cm o está mal delimitada de la cápsula tiroidea y su entorno.
  Al mismo tiempo, también se puede realizar el examen sensato de la tiroides en este contexto. Posiblemente existe una coincidencia de pHPT con una patología tiroidea (autonomía tiroidea, bocio nodular, etc.), que influye en la estrategia quirúrgica.
   
• Resultados igualmente buenos que con la ecografía se logran con la gammagrafía con Tc-99m-metoxisobutil-isonitrilo (MIBI). La capacidad informativa de la gammagrafía se puede mejorar aún más mediante la aplicación de la tecnología SPECT. SPECT (Tomografía Computarizada por Emisión de Fotón Único) combina la cámara gamma con la tomografía computarizada y permite así la representación tridimensional del compartimento a examinar. A diferencia de la ecografía, con la gammagrafía también se pueden representar adenomas localizados en el mediastino.
   
• La sensibilidad de la tomografía computarizada y de resonancia magnética se indica en la literatura entre 30 – 80 % y por lo tanto está por debajo de la de la ecografía y la gammagrafía.

Nota: Un diagnóstico de localización negativo correlaciona con un menor éxito quirúrgico, por lo que se deben discutir con el paciente métodos de localización adicionales o una exploración cervical bilateral primaria. La probabilidad de una enfermedad multiglandular aumenta del 5 - 10 % a aprox. 20 %.

Procedimientos de imagen de reserva

Están disponibles solo en pocos centros y por lo tanto se utilizan raramente en el diagnóstico de imagen inicial. Pueden ser útiles antes de una intervención por recidiva para la localización de un adenoma NSD, pero siempre deben indicarse en ponderación contra una alta tasa de aciertos en la exploración por un cirujano experimentado.

• 4D CT/MRT
  
  La variante relativamente nueva de la imagen 3D se complementa con la „dimensión“ adicional de la perfusión diferente de contraste de tejido a lo largo del tiempo. Mediante diferencias en su comportamiento de wash-out del medio de contraste respecto al entorno, se pueden representar glándulas paratiroides patológicas.
   
• PET-CT/MR (C-11-metionina- o F-18-fluorocolina-PET-CT/MR)
  
  La representación de los adenomas NSD con diferentes nucleidos como C-11-metionina y F-18-fluorocolina en PET-CT o PET-MR puede mejorar aún más la localización preoperatoria. La precisión de acierto es de alrededor del 90 - 95 %, pero solo se ofrece en pocos centros y no es una prestación de la seguridad social. Por lo tanto, estos procedimientos solo se recomiendan antes de intervenciones por recidiva.
   
• Catéter venoso selectivo y angiografía supraselectiva para la regionalización de la secreción de PTH tienen solo un valor menor, posiblemente como procedimiento intraoperatorio en adenomas NSD ectópicos.
   
• Citología por aspiración con aguja fina (FNAC) con determinación de PTH en el punzado, especialmente en sospecha de un NSDA intratiroideo. En sospecha de malignidad, el examen está contraindicado.

Las herramientas para el control de éxito histológico y bioquímico intraoperatorio deben estar disponibles:

• Examen de corte rápido: Puede confirmar tejido paratiroideo, pero no distinguir entre hiperplasia y adenoma.
   
• Determinación intraoperatoria de parathormona venosa periférica (IOPTH). La IOPTH se considera el mejor indicador de calidad para una normocalcemia postoperatoria. 10-15 min después de la extirpación del adenoma se mide la caída del PTH. Para la medición intraoperatoria de PTH se deben utilizar un criterio de interpretación establecido y un protocolo estandarizado. Son comunes tanto los criterios «blandos» de Miami con caída del nivel de PTH después de la extirpación del adenoma a < 50 % del valor inicial, como los criterios «duros» de Halle con caída del nivel de PTH < 35 pg/ml. Con los criterios de Miami existe el riesgo de pasar por alto una enfermedad multiglandular, con los criterios de Halle el riesgo es mayor de explorar innecesariamente el lado opuesto.
  
  Nota: Si la caída de PTH no cumple con los criterios presupuestos, se debe explorar bilateralmente y considerar también localizaciones ectópicas. Si el adenoma fue localizado de manera coincidente preoperatoriamente por 2 procedimientos de imagen, se puede prescindir de la determinación intraoperatoria de PTH.
   
• Laringoscopía pre y postoperatoria
   
• Estimulación vagal pre y postresección mediante neuromonitoreo. En anestesia por intubación, el neuromonitoreo intraoperatorio se realiza preferentemente mediante electrodo de tubo para derivar el electromiograma del M. vocalis. Se recomienda una documentación verificable del EMG de estimulación del nervio vago ipsilateral antes y después de la resección por razones forenses.
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• Profilaxis antibiótica solo en duración de la operación > 3h y en dependencia del perfil de riesgo (diabetes, inmunosupresión, adiposidad, obligación de diálisis, enfermedad de base grave)

• riesgos habituales de una intervención quirúrgica (hemorragia, infección, trastorno de cicatrización de heridas, intervención posterior)
   
• imposibilidad de localización e intervención de revisión
   
• hiperparatiroidismo persistente
   
• hipoparatiroidismo postoperatorio
   
• paresia recurrente
   
• autotrasplante en la musculatura del cuello o del antebrazo
   
• exploración de la glándula tiroides con posible resección en caso de anomalías
   
• neumotórax
   
• posible sustitución postoperatoria de calcio
   
• recidiva

Anestesia con intubación
Empleo de relajantes musculares de acción corta solo en la inducción de la anestesia, abstención durante la fase del IONM

En pacientes adecuados, la intervención puede realizarse bajo anestesia local.

• Posición supina con cabeza reclinada (denominada posición para estruma)
   
• ambos brazos adosados

El cirujano se coloca contralateral al lado operado. El primer asistente se coloca frente al cirujano. La enfermera instrumentista del quirófano se coloca junto al asistente hacia los pies.

• Tamiz para estruma
   
• Equipo de neuromonitorización, entonces también vessel loop para retraer el n. vago
   
• Clips de titanio
   
• recomendable: gafas lupa para operador/a

Analgesia postoperatoria: Las intervenciones en las glándulas paratiroides se consideran procedimientos con baja intensidad de dolor, por lo que se recomienda una terapia estándar con antiinflamatorios no esteroideos. Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management)
Siga aquí el enlace a la guía actual: Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos

Tratamiento médico posterior: 

• Control clínico estricto en las primeras 4 a 6 horas postoperatorias para detectar/excluir una hemorragia posterior.
• Al primer día postoperatorio, control rutinario de calcio sérico y PTH.
• Sustitución profiláctica transitoria de calcio y calcitriol para evitar hipocalcemias clínicamente relevantes, cuidado con el síndrome de hueso hambriento (véase Complicaciones), recomendable. Sustitución estándar durante 1-2 semanas con 1-3 g de calcio diario por vía oral más 1-2x 0,25 µg de calcitriol, posteriormente dosificación decreciente bajo control clínico y de laboratorio.
• Tras la primera operación de un hpHPT, control de calcio y PTH cada 3-6 meses en el primer año, luego una vez al año.
• Retirada del drenaje de Redon, si se colocó, al primer día postoperatorio.
• Laringoscopia antes del alta.

Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo medio de tromboembolia (intervención quirúrgica > 30min de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo de disposición, hasta alcanzar la movilización completa.
A tener en cuenta: Función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas)
Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Movilización: inmediata

Fisioterapia: ninguna

Aumento de la dieta: inmediato

Regulación del tránsito intestinal: si es necesario, laxantes a partir del 2.º día

Incapacidad laboral: 1 - 2 semanas