Fundoplicatura, técnica Short-Floppy-Nissen, plastia del hiato con augmentación con malla

A través de una incisión transversal en el polo craneal del ombligo, se realiza después de establecer el neumoperitoneo la introducción de un trócar óptico de 10. Bajo diafanoscopia, se colocan entonces un total de cuatro trócares de 5 en forma semicircular por encima del nivel del ombligo, a ambos lados respectivamente a la altura de la línea medioclavicular y de la línea axilar anterior. El operador trabaja a través de los dos trócares mediales de 5, a través de los dos laterales se introducen a la izquierda el retractor hepático o a la derecha una pinza de agarre para sostener el estómago. Posición anti-Trendelenburg del paciente, la mesa de operaciones se inclina ligeramente hacia la izquierda.

Mediante un retractor hepático se mantiene elevado el lóbulo hepático izquierdo, lo que libera la vista sobre el hiato esofágico. La fase de preparación con disector ultrasónico comienza con la incisión del omento menor en el área de la pars flaccida bajo tracción simultánea del estómago hacia la izquierda hasta el borde libre del pilar diafragmático derecho. Se realiza la disección del pilar diafragmático derecho, preparando libremente la transición gastroesofágica con preservación del nervio vago posterior.

Observaciones:

• Durante la preparación en el área de la curvatura menor se debe prestar atención a las arterias hepáticas aberrantes y accesorias que se originan de la arteria gástrica izquierda y representan una variante normal frecuente (12 %).
• Pueden presentarse troncos vagales que discurren completamente intramurales. En ningún caso deben exponerse libremente.
• No se recomienda la preparación del ligamento triangular entre el lóbulo hepático izquierdo y el diafragma, ya que el lóbulo hepático caería en el campo operatorio y obstruiría la visión.
• Debe evitarse absolutamente el deshilachado de la musculatura de los pilares diafragmáticos.

Luego se pasa por delante sobre la comisura anterior al pilar diafragmático izquierdo y se expone también este. De esta manera, se abre el mediastino ventralmente.

Precaución:

En este paso quirúrgico, así como en el curso posterior, es importante identificar y preservar la rama anterior del nervio vago.

Ahora se prepara ampliamente hacia el mediastino inferior y el esófago inferior se libera circularmente de sus adherencias. En este proceso, el nervio vago posterior se identifica claramente y permanece en la musculatura esofágica. La preparación se simplifica considerablemente mediante el lazo del esófago incluyendo el nervio vago posterior con una cinta de plástico. El esófago se libera del mediastino hasta que aproximadamente 4 – 5 cm de esófago queden intraabdominalmente sin tensión.