Hernias incisionales complicadas- Reparación en hernia parastomal gigante con aumentación abierta, retromuscular con malla biológica

Estado después de laparotomía mediana con resección de sigma y colocación de un colostoma terminal (situación de Hartmann). Ahora recurrencia progresiva de hernia cicatricial con ulceración cutánea y malla parcialmente expuesta después de múltiples intentos terapéuticos, el último con implantación de una malla no reabsorbible en técnica onlay.

Después de acondicionamiento de la pared abdominal mediante un neumoperitoneo progresivo preoperatorio (v. Sublay abierto Manejo Perioperatorio) se realiza en la técnica aquí descrita una reparación de hernia renovada. La recolocación AP ofrecida al paciente con reconexión del colon no fue deseada.

En un sitio potencialmente infectado, está indicada la utilización de una malla biológica para la reparación de la hernia.

Primero marcación de la línea de incisión, a continuación comienza la incisión cutánea lateral derecha. Esta se completa en el transcurso de la intervención de manera sucesiva hasta una circuncisión completa del saco herniario y escisión de las áreas cutáneas ulceradas y adelgazadas.

Comenzando por el lado derecho, exposición del borde fascial y preparación epifascial desde el polo superior de la herida hasta la sínfisis mediante tijeras bipolares. Inicio de la eliminación completa del tejido cicatricial insuficiente, incluyendo la malla sintética, hasta el borde del músculo recto abdominal, que se completa en el cuarto paso. Esto conlleva la apertura de la cavidad abdominal, donde se observan asas intestinales como adherentes cicatriciales al saco herniario o a la malla onlay anterior. Las asas de intestino delgado adherentes se desprenden con cuidado, paso a paso; en el lado izquierdo, se expone la asa colónica derivada como estoma terminal.

Consejo:
Para esta maniobra se utiliza alternativamente, dependiendo de la situación, unas tijeras de disección normales, unas tijeras bipolares o un bisturí.

Sigue una adhesiolisis extensa prestando atención al colostoma terminal.

La cicatriz y la malla antigua, así como las porciones excesivas del saco herniario, se eliminan.

Desprendimiento del tejido subcutáneo de la vaina rectal anterior hacia lateral, para alcanzar la transición miofascial del músculo oblicuo externo. Aproximadamente 1 cm lateral del músculo recto se divide la aponeurosis del oblicuo externo verticalmente en toda su longitud desde por debajo de la espina ilíaca anterior superior hasta craneal 2-3 cm por encima del límite condrocostal. La preparación adicional se realiza de manera roma en la capa libre de vasos y nervios entre el músculo oblicuo externo e interno al menos hasta la línea axilar media.

Observación 1: Es importante no pasar por debajo del músculo interno, ya que de lo contrario podría comprometerse la inervación segmentaria y la irrigación del músculo recto.

Observación 2: Una incisión de liberación en el lado izquierdo solo es posible si el estoma se ha colocado realmente en el área de la musculatura del recto.