- Hemorragia intraoperatoria
En la fijación transfascial se debe prestar atención a la lesión de los vasos de la pared abdominal, en particular los vasos epigástricos. En caso de hemorragias persistentes por grapas, se recomienda una sutura transparietal con un capturador de hilo.
- Lesión intestinal en el marco de la adhesiolisis
Las deserosaciones deben reconocerse y suturarse inmediatamente.
En lesiones transmurales, la localización (intestino delgado-colon) y la cantidad de salida de contenido intestinal son decisivas, en su caso, posponer la implantación de la malla a 4 - 7 días después.
En caso de salida masiva de heces, se debe convertir.
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Complicaciones intraoperatorias
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Complicaciones postoperatorias
- Hemorragia postoperatoria/Hematoma/Neumotórax
Control ecográfico, en caso de progresión del tamaño, posiblemente punción. Hemorragias postoperatorias relevantes para Hb y hematomas sintomáticos grandes deben ser revisados. Evitar el uso de grapadoras en el diafragma tanto como sea posible, se han descrito tamponadas cardíacas y neumotórax con resultado fatal. Alternativamente, se pueden usar adhesivos biológicos.
- Perforación intestinal secundaria no detectada
En caso de desviación del curso postoperatorio esperado y sospecha de una lesión intestinal no reconocida (fiebre, peritonismo, íleo, parámetros de infección), se debe explorar quirúrgicamente. Reoperación con detección de la lesión intestinal y sutura, posiblemente resección y lavado abdominal, tratamiento antibiótico, posiblemente explantación de la malla. Letalidad aprox. 3 %.
Una lisis de adherencias debe realizarse preferiblemente solo con tijeras. La corriente monopolar se puede aplicar puntualmente, se debe renunciar completamente a las tijeras ultrasónicas debido a daños térmicos no detectados.
Las lesiones intestinales no detectadas no solo ocurren durante la lisis de adherencias, sino también durante el acceso primario por punción intestinal.
- Parálisis intestinal postoperatoria/íleo manifiesto
Una parálisis intestinal después de una lisis de adherencias extensa o sutura de la pared intestinal es frecuente. Se recomienda un aumento lento de la dieta, posiblemente administración de medicamentos antieméticos para evitar arcadas y vómitos. Administración de un procinético (p. ej., neostigmina) para la estimulación intestinal conservadora, en caso de un íleo manifiesto reoperación con detección y corrección de la causa.
- Dolor agudo/crónico postoperatorioEl dolor postoperatorio agudo surge con mayor probabilidad por manipulaciones extensas en el peritoneo parietal o por el neumoperitoneo en sí.
El dolor postoperatorio crónico definido ya en 1986 por la «International Association for the Study of Pain» como dolor que persiste más de tres meses a pesar de una terapia conservadora óptima.
Posibles causas son un daño traumático de los nervios por sutura en la fijación de la malla, especialmente con el uso de material de sutura no reabsorbible o atrapamiento de nervios en grapas.
Analgesia postoperatoria consecuente. En dolores refractarios a la terapia que se localizan puntualmente en un hilo de sujeción transfascial, este debe eliminarse a través de un acceso circunscrito. Identificación de una propagación segmentaria e intento de bloqueo segmentario, posiblemente neurectomía del nervio intercostal afectado. Eliminación de la malla como última ratio.
Factores de riesgo son dolor preexistente o mal controlado en el postoperatorio temprano, sexo femenino y ancho de la brecha herniaria > 10 cm.
- Seroma
Un seroma está presente regularmente dependiendo del tamaño del saco herniario y sin consecuencias terapéuticas, posiblemente control ecográfico de seguimiento. Si el tamaño del seroma causa síntomas clínicos, se puede realizar una punción en casos individuales (¡absolutamente estéril!) (posiblemente con examen microbiológico). En seromas recurrentes, no se debe puncionar múltiples veces, sino insertar un drenaje controlado ecográficamente y derivar de manera consecuente durante algunos días. Cuidado: Cada punción aumenta el riesgo de una infección de la malla.
- Infección de la malla
Una infección real de la malla es muy rara y se manifiesta como peritonitis. En condiciones contaminadas, el riesgo de una infección de la malla aumenta significativamente. Una peritonitis postoperatoria suele ser causada por una lesión intestinal no detectada, por lo que también se debe realizar una revisión. En peritonitis manifiesta, la malla debe eliminarse. En peritonitis moderada o circunscrita sin sepsis clínica, un intento conservador está justificado. Si la situación no mejora en los próximos 2 - 3 días, existe indicación para la eliminación de la malla.
- Pseudorrecidiva/Abombamiento
Además de por un seroma o hematoma, que se percibe de manera similar a la sintomatología preoperatoria, especialmente por hinchazón, puede ocurrir en hasta el 17 % en hernias grandes un llamado abombamiento. En este caso, debido a la falta de reconstrucción de la pared abdominal, se produce un protrusión temprana postoperatoria detectable de la malla a través de la gran brecha herniaria sin hernia propiamente dicha.
- Recidiva aprox. 10 - 15 %
Factores de riesgo son un diámetro de hernia de > 5 cm, adiposidad intraabdominal y una localización de defecto lateral.
En el IPOM, la recidiva surge típicamente en la zona marginal debido a una superposición insuficiente o contracción de la malla.
En recidiva clínicamente irrelevante con ausencia de síntomas, generalmente como hallazgo incidental en una imagen por otros motivos, existe solo una indicación quirúrgica limitada. En progresión del tamaño o síntomas, se debe considerar una reoperación.
- Adherencias/Migración de la malla/Fístula intestinal
Debido al contacto directo del implante de malla con la cavidad abdominal, puede haber adherencias al intestino en casos raros con migración de la malla y formación de fístulas entéricas.
En la mayoría de los casos, las adherencias permanecen sin consecuencias, siempre y cuando se evite el contacto directo del intestino con polipropileno. Una posición intraperitoneal de una prótesis de polipropileno lleva en más del 20 % a la necesidad de una resección intestinal.
- Empeoramiento de una hipertensión portal
En el área del ligamento falciforme, solo se debe realizar una transección muy crítica de los circuitos colaterales venosos, si solo hay una vena umbilical abierta, esta se puede clipar.
- Hemorragia postoperatoria/Hematoma/Neumotórax