La reconstrucción de la pared abdominal en hernias cicatriciales complejas o en presencia de un laparostoma representa un desafío particular. Un «loss of domain» representa la forma extrema de un desplazamiento de volumen de las vísceras.
Se consideran hernias complejas las hernias de la pared abdominal con anchuras de defecto superiores a 10 cm, el recidiva de hernia cicatricial después de la implantación de malla (herniación en el borde de la malla, desgarro de la malla, ruptura de la malla), hernias después de transferencia de colgajo (denervación, defectos de elevación) y recidivas múltiples.
El defecto de la pared abdominal después de un laparostoma representa una situación especial. Aquí nunca se ha producido un cierre de la pared abdominal. Lo que complica la situación es que en el área del defecto de la pared abdominal no hay más cutis natural, sino un injerto de piel dividida. Tampoco hay un saco herniario útil para la reconstrucción. El cierre de la piel puede representar un problema adicional.
En principio, la indicación para la reparación también está dada en una hernia compleja. A los pacientes les faltan elementos estabilizadores ventrales de la musculatura del tronco. Los pacientes con tales paredes abdominales inestables se quejan de problemas de postura con dolores de espalda. Las actividades físicamente exigentes y el deporte están fuertemente limitados hasta imposibles. Una pared abdominal ventral intacta es de gran importancia para procesos fisiológicos como la respiración y la defecación.
Además, el defecto de la pared abdominal y el volumen de órganos extraabdominal se agrandarán aún más. La reconstrucción de la pared abdominal se realiza en última instancia para evitar una morbilidad creciente.
Para lograr un cierre fascial en la línea media en estas hernias, generalmente se requiere una separación de componentes de la pared abdominal.
Con la separación de componentes anterior aquí representada («Ramirez») se pueden cerrar defectos en la línea media con una anchura de periumbilical hasta 20 cm, epigástrica hasta 8 cm y suprapúbica hasta 6 cm de diámetro mediante la separación de partes de la pared abdominal lateral. La técnica permite un cierre sin tensión con una pared abdominal dinámicamente competente.
Debido a la disección de gran superficie del tejido subcutáneo con el riesgo de destruir vasos perforantes (suministro de sangre del tejido subcutáneo y la piel a través de los vasos epigástricos profundos) y la alta tasa resultante de trastornos de cicatrización de heridas, hematomas y seromas, esta técnica se considera actualmente solo como procedimiento de segunda elección. Se prefiere la separación de componentes posterior, que conduce a una liberación en el área del M. transversus, además se puede extender el lecho de la malla lateralmente, dorsalmente y retrocostalmente.
La reconstrucción según Ramirez se describió en el trabajo original sin una augmentación con malla. Los resultados de la literatura favorecen la implantación simultánea de una malla retromuscular.
En el caso demostrado, se muestra como particularidad, en ausencia de material para el cierre del peritoneo o de la vaina rectal posterior, una cobertura del defecto con la introducción de una malla biológica. Alternativamente, también se puede utilizar una malla de plástico apta para IPOM. La ventaja de una malla biológica es la posibilidad de aplicación en el campo operatorio infectado, la mejor capacidad de estiramiento y la remodelación natural en tejido corporal propio.
Con la introducción de la toxina botulínica para la relajación de la musculatura de la pared abdominal lateral, la necesidad de una separación de componentes en rupturas de la línea media ha disminuido significativamente.
