Reparación de hernia inguinal, hernioplastia preperitoneal transabdominal bilateral (TAPP)

Primero se aplica anestésico local supraumbilical y en las líneas de incisión planificadas en el abdomen medio derecho e izquierdo. Luego, incisión supraumbilical corta e introducción de la cánula de Veress. El neumoperitoneo se puede establecer sin problemas con una presión de insuflación de 12 mm Hg.

A través de la incisión, se crea primero con las tijeras el canal para el trocar de 10 mm y este se introduce después. Bajo diafanoscopia y control laparoscópico con la cámara, se introducen en el abdomen medio derecho e izquierdo respectivamente los dos trocares de trabajo de 5 mm. La vista panorámica muestra en el abdomen inferior en ambos lados brechas mediales claras de hernia.

Observación 1: Si durante la inspección de la región inguinal no se reconoce ninguna hernia inguinal, se debe preparar de todos modos, ya que los síntomas podrían ser causados por el prolapso de un lipoma del cordón espermático.

Observación 2: Después de colocar los trocares, se coloca la mesa de operaciones en posición de Trendelenburg, de modo que el intestino se pueda desplazar hacia el abdomen superior, y se inclina 20° hacia el operador para permitirle un trabajo ergonómico mejor.

La incisión del peritoneo comienza después de la palpación desde fuera en el área de la espina ilíaca anterior superior, discurre en forma de arco 3-4 cm por encima del anillo inguinal interno sobre los vasos epigástricos y termina en la plica umbilical medial. La plica en sí no debe ser seccionada.

Nota: Las adherencias asintomáticas en el bajo vientre no necesitan ser liberadas, ya que la intervención de la hernia propiamente dicha se realiza preperitoneal.

Medial a los vasos epigástricos se prepara entonces entre la vejiga (cuidado con la lesión de la vejiga) y la pared posterior de la vaina del recto hacia el lado dorsal de la sínfisis y se expone el ligamento de Cooper.

Ahora se diseca paso a paso un saco herniario medial más grande (defecto fascial M2 según la clasificación EHS (European Hernia Society)).

Nota: La hernia directa consiste en un saco herniario peritoneal y el llamado pseudosaco, que consiste en fascia transversalis más o menos dilatada. En caso de fascia transversalis muy dilatada, esta debe invertirse y fijarse al ligamento de Cooper o plicarse, para prevenir un seroma. Al plicar la fascia transversalis, especialmente al utilizar un lazo de Roeder, se debe prestar atención al curso del conducto deferente (¡cuidado con la ligadura accidental!).

A continuación se realiza la llamada parietalización, que se entiende como la separación del saco herniario y el peritoneo de las estructuras del cordón espermático y de la fascia transversalis o fascia ilíaca, para crear un lecho de malla suficientemente grande. El conducto deferente y los vasos testiculares (vasa spermatica) se lisan con cuidado, mostrando una pequeña componente lateral (L1 según EHS) del saco herniario. Lateralmente se diseca hasta aproximadamente 4-5 cm por debajo del tracto ileopúbico y medialmente hasta aproximadamente 2-3 cm por debajo del hueso púbico. No deben quedar cordones de tejido que, al cerrar el peritoneo, puedan enrollar la malla y así provocar una recidiva.

Nota: En mujeres, el ligamento redondo puede transeccionarse para evitar lesiones peritoneales mayores.

Mismo procedimiento que en el lado opuesto con incisión arqueada del peritoneo desde lateral hasta la plica umbilical medial. Luego, preparación del espacio preperitoneal como a la derecha y establecimiento de una conexión al lado opuesto.