Reparación de hernia inguinal, Lichtenstein

En la operación representada se trata de una hernia inguinal directa.

En este paso queremos describir también el cuidado en la hernia indirecta en la técnica de Lichtenstein. El material gráfico lo hemos tomado de otra operación.

Tras la exposición completa del anillo inguinal interno, se tensa el saco herniario y, si es necesario, se abre. Luego se realiza el cierre de la base del saco herniario con una sutura en bolsa de tabaco y resección del saco herniario sobrante. Si hay un lipoma preperitoneal, se diseca hasta la base a la altura del anillo inguinal interno y se extirpa sobre una ligadura.

Consejo: Tras la resección del saco herniario sobrante, antes de acortar los hilos de sujeción, estos deben mantenerse flojos y controlar la superficie de resección del muñón del saco herniario para verificar que esté seca de sangre. Si es necesario un hemostasia adicional, el muñón se puede avanzar fácilmente con los hilos de sujeción. Finalmente, se acortan los hilos de sujeción y se hunde el muñón o este se retrae espontáneamente.

Observación: En el Lichtenstein original, el saco herniario no se extirpaba, sino que se invaginaba en principio. Sin embargo, los datos muestran una tasa de recidiva menor con la extirpación del saco herniario, por lo que se prefiere este procedimiento.

Reconstrucción con una malla de plástico no reabsorbible de poros grandes (polipropileno, poliéster o PVDF).

Partiendo de un tamaño de 10 x 15 cm, recortar una malla de 8 x 14 cm con ranura lateral y extremos biselados (si no está ya prefabricada como la llamada malla de Lichtenstein).

La fijación de la malla en el borde inferior del ligamento inguinal comienza medialmente en el tubérculo púbico. Es importante que el tubérculo púbico se cubra con al menos 2 cm de malla hacia medial, ya que aquí ocurren la mayoría de las recidivas. El borde inferior de la malla se sutura hasta aprox. 2 cm lateral del anillo inguinal interno con una sutura continua no reabsorbible (monofilamento 2-0) al ligamento inguinal. Es importante en este caso, debido al riesgo de recidiva, no dejar huecos en el ligamento inguinal.

Nota 1: La fijación no debería llegar al periostio. ¡Cuidado con la periostitis dolorosa!

Nota 2: Una fijación de la malla es en principio también posible sin sutura. Se utilizan mallas autoadhesivas así como la pegadura de la malla mediante fibrina o cianoacrilato. Sin embargo, la situación de los estudios no muestra ninguna reducción de los dolores crónicos postoperatorios.

La solapa superior de la malla se dobla en el anillo inguinal interno sobre el cordón espermático hacia la solapa inferior. Inicialmente, las dos solapas se suturan entre sí (2-0, no reabsorbible) y posteriormente se fijan al ligamento inguinal con una o dos suturas adicionales del mismo material de sutura.

Nota: La calibración exacta del paso del cordón espermático es de gran importancia para evitar dolores crónicos y recidivas. El anillo inguinal interno recién formado debe ser permeable para una pinza de Kocher, pero no para el dedo índice.

El borde superior de la malla se fija con 2 a 3 suturas absorbibles de botón simple (grosor del hilo 2-0) al músculo oblicuo interno del abdomen, realizándose estas como nudos en el aire para evitar el anudado accidental de fibras nerviosas.

La aponeurosis del oblicuo externo se cierra con una sutura continua reabsorbible (trenzada, reabsorbible, 2-0) y con ello se reconstruye también la pared anterior del canal inguinal.
Dependiendo de la situación, se puede colocar un drenaje de Redon, especialmente en operaciones «sangrientas» y pacientes bajo anticoagulación terapéutica.

Sutura subcutánea, sutura cutánea continua intracutánea con hilo reabsorbible.