La reparación de la hernia inguinal representa la operación más frecuente en cirugía visceral y general. El riesgo de por vida para los hombres es del 27 %, para las mujeres del 3 %.
La incidencia aumenta con la edad, los pacientes con antecedentes familiares positivos están afectados con mucha más frecuencia.
Los factores de riesgo son:
- EPOC
- Abuso de nicotina
- IMC reducido
- Enfermedades del colágeno
Las hernias inguinales indirectas ocurren el doble de frecuentes que las directas. Las hernias femorales representan solo el 5 % de las hernias inguinales. Las hernias del lado derecho son más frecuentes que las del lado izquierdo.
Clasificación EHS de las hernias inguinales
Clasificación | Tamaño | M = Medial | L = Lateral | F = Femoral | C = Combinada |
I | < 1,5 cm |
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II | ≥ 1,5 - 3 cm |
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III | ≥ 3 cm |
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Recidiva | R* 0-x |
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No existe una recomendación general para el tratamiento quirúrgico en la hernia inguinal discretamente sintomática o asintomática, no progresiva en el hombre. Dado que la mayoría de los pacientes desarrollan síntomas en el curso, se recomienda discutir la indicación quirúrgica y el momento con el paciente y tener en cuenta el estado de salud y las circunstancias sociales, en su caso, «watchful waiting» puede ser una opción.
Los datos sobre la hernia recidivante no son tan claros, por lo que se recomendaría la cirugía incluso en hernias asintomáticas, no progresivas.
En las mujeres, las hernias femorales ocurren con más frecuencia que en los hombres. Dado que ningún procedimiento diagnóstico puede diferenciar de manera segura entre hernias inguinales y femorales y las hernias femorales se incarceran con mucha más frecuencia que las inguinales, en las mujeres la indicación para el tratamiento quirúrgico de su hernia debe realizarse de manera oportuna.
En principio, se requiere un procedimiento quirúrgico basado en malla para el tratamiento de la hernia inguinal.
Un método sin malla solo debe elegirse si el paciente rechaza una malla o no hay malla disponible.
En una hernia inguinal primaria unilateral en el hombre, se prefiere un procedimiento laparoendoscópico debido a la menor incidencia de dolor postoperatorio. Si el cirujano no tiene suficiente experiencia o faltan los recursos necesarios, la operación de Lichtenstein representa la alternativa.
La operación de Lichtenstein se recomienda en las guías como el mejor procedimiento abierto actual para el tratamiento de hernias inguinales unilaterales primarias en adultos. Después de la operación de Lichtenstein, las tasas de recidiva son significativamente más bajas que después de procedimientos de sutura (Bassini y Shouldice) y comparables a las de procedimientos laparoendoscópicos.
Procedimiento en hernia inguinal primaria
| conservador | quirúrgico | abierto/acceso anterior | laparoscópico/ endoscópico |
|---|---|---|---|---|
hernia unilateral en el hombre asintomática/no progresiva | + | + | + | + |
hernia unilateral en el hombre sintomática y/oprogresiva | - | + | + | + |
hernia bilateral en el hombre asintomática/no progresiva | + | + | - | + |
hernia bilateral en el hombre sintomática y/oprogresiva | - | + | - | + |
hernia en la mujer, unilateral/bilateral/asintomática/sintomática/no progresiva/progresiva | - | + | - | + |
En aproximadamente el 40 % de las operaciones de recidiva después de la OP de Lichtenstein en la mujer, se encuentra una hernia femoral, lo que sugiere que se trata de una hernia femoral pasada por alto en la operación primaria. Una posible explicación es que la fascia transversalis no se abre y, por lo tanto, no se realiza una exploración del espacio preperitoneal. Por lo tanto, las guías recomiendan en la mujer los procedimientos posteriores con exploración de la brecha femoral, es decir, los procedimientos de malla laparoendoscópicos TEP y TAPP.
Las técnicas de plug y patch, así como los métodos de bilayer (malla doble), no se recomiendan debido al uso excesivo de material extraño y porque la capa anatómica anterior y posterior se proporciona con material de malla. Esto hace que las operaciones de recidiva eventuales sean más difíciles, porque no hay más una capa intacta.
Hernia inguinal recidivante
Todas las guías recomiendan en una recidiva después de un procedimiento de sutura o malla anterior un procedimiento laparoendoscópico. La ventaja es la preparación en la capa anatómica no afectada hasta ahora. En consecuencia, para una recidiva después de un procedimiento posterior, se debe aplicar un procedimiento anterior (Lichtenstein).
En principio, se da preferencia a las técnicas laparoendoscópicas sobre la OP de Lichtenstein debido a menos dolores postoperatorios y crónicos. Sin embargo, hay características de la hernia que hacen que la técnica de Lichtenstein sea la primera opción recomendable:
- Pacientes con riesgos perioperatorios elevados
- enfermedades concomitantes graves sin posibilidad de anestesia general, especialmente en pacientes de riesgo cardiopulmonar (estadio ASA III/IV), aquí OP en anestesia local o peridural
- después de operaciones previas en la pelvis menor (prostatectomía radical, cistectomía, intervenciones vasculares)
- hernias escrotales (EHS L3 y M3: brecha herniaria > 3 cm)
- recidiva después de procedimiento laparoscópico/endoscópico (TEP/TAPP)
- pacientes con trasplante renal ipsilateral
- pacientes con diálisis peritoneal
- pacientes con ascitis
- pacientes anticoagulados
- radiación pélvica pendiente
- recursos médico-quirúrgicos limitados
Procedimiento en hernia inguinal recidivante
| conservador | quirúrgico | abierto/acceso anterior | laparoscópico/ endoscópico |
|---|---|---|---|---|
hernia asintomática/no progresiva después de acceso anterior | +? | + | - | + |
hernia asintomática/no progresiva después de acceso posterior | +? | + | + | (+) |
hernia sintomática/progresiva después de acceso anterior | - | + | - | + |
hernia sintomática después de acceso posterior | - | + | + | (+) |
? = se presupone una experiencia adecuada en cirugía de hernias laparoscópica
En hernias inguinales incarceradas, que se distinguen de las hernias irreponibles por el dolor pronunciado, el inicio agudo y signos de obstrucción intestinal, se debe utilizar la superioridad diagnóstica de la laparoscopia. Su ventaja es la posibilidad de reposición del incarcerado con evaluación de la perfusión orgánica después. En aprox. el 90 % de los casos, la perfusión orgánica se recupera después de la reposición.
El tratamiento de la hernia inguinal puede realizarse dependiendo de la situación de infección local de inmediato o en un momento posterior. En principio, un tratamiento de Lichtenstein también es posible en caso de necesidad de resección intestinal.
El caso representado en la contribución didáctica muestra la operación de una hernia medial/directa. Para abordar también el tratamiento de una hernia indirecta, tratamos en el paso 7 de manera ejemplar el procedimiento en un saco herniario indirecto mediante secuencias de video de otra operación.
