El concepto de „tension-free repair“ en el tratamiento abierto de hernias inguinales con implantación de malla se adoptó rápidamente en todo el mundo después de que Irving L. Lichtenstein lo publicara en 1986 [15]. La operación de Lichtenstein es actualmente el procedimiento abierto con malla que se utiliza con mayor frecuencia en todo el mundo para el tratamiento de hernias inguinales [17, 26, 27].
La operación de Lichtenstein se puede realizar bajo anestesia local si es necesario y es técnicamente y en cuanto a equipamiento menos exigente que los procedimientos laparoscópicos. El procedimiento de Lichtenstein también es adecuado para el tratamiento de hernias escrotales grandes. Las hernias bilaterales, las hernias femorales y las hernias recurrentes después de un tratamiento abierto deben tratarse por vía laparoscópica [6, 7, 17, 26, 27].
En cuanto al material de la malla, el tamaño de la malla y la fijación, ha habido varias modificaciones en los últimos años, cuyo objetivo es la reducción del dolor postoperatorio [2 - 5, 9, 15, 16, 18, 22, 23].
Manejo de nervios
La prevención del dolor postoperatorio requiere un conocimiento profundo de la anatomía de los nervios [21, 20, 28]. Durante la intervención, los nervios inguinales deben tenerse en cuenta y preservarse en la medida de lo posible [21, 26, 27]. Si durante la preparación se produce una lesión nerviosa o si el trayecto del nervio obstaculiza la colocación de la malla, debe realizarse una neurectomía. Los nervios inguinales deben identificarse, pero dejarse en su lecho natural, lo que es posible en > 95 % de los casos en el N. iliohypogastricus y el ramo genital del N. genitofemoralis.
Un factor de riesgo significativo para el dolor crónico en la operación de Lichtenstein es la movilización del N. ilioinguinalis con preservación del nervio, lo que se pudo demostrar en un estudio prospectivo de seguimiento a largo plazo en 781 pacientes con hernias inguinales primarias [21]. Los nervios que se dañan durante la preparación, por tejido cicatricial o por un tumor herniario, o los nervios que se extraen de su lecho natural, deben extirparse mediante neurectomía. Después de la infiltración con un anestésico local de acción prolongada, el muñón del nervio debe hundirse en la pared abdominal para que no se adhiera cicatricialmente a la malla de plástico. No existe evidencia sobre si el muñón del nervio debe simplemente cortarse, ligarse o coagularse [27].
Tratamiento con malla
De acuerdo con las directrices internacionales, hoy en día se recomiendan mallas de poro grande de plástico monofilamento no reabsorbible (polipropileno, fluoruro de polivinilideno o poliéster). El tamaño de los poros parece ser más importante para la integración del tejido y la prevención del dolor agudo y crónico que el peso [11, 17, 18, 26, 27].
Fijación atraumática de la malla
En los últimos años se han desarrollado varias técnicas de fijación de malla sin sutura para reducir el dolor postoperatorio y las complicaciones hemorrágicas. Entre ellas se incluyen el uso de mallas autoadhesivas, así como la fijación de mallas mediante cianoacrilatos y pegamento de fibrina.
Las diferentes modalidades de fijación se investigaron en una revisión sistemática de 12 ECA con operaciones de hernia inguinal primaria en el año 1992 [23]. No se encontraron diferencias en las tasas de recurrencia y en 9 estudios no se encontró ninguna diferencia significativa en las diferentes fijaciones de malla en cuanto al dolor crónico [17, 22, 23].
En hernias inguinales primarias pequeñas y medianas, un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado (TIMELI) comparó la fijación con pegamento de fibrina con la fijación con sutura convencional. En el grupo de pegamento de fibrina, con la misma tasa de recurrencia, se encontraron significativamente menos dolores, sensaciones anormales y sensaciones de cuerpo extraño después de un mes, 6 meses y un año [9]. La fijación con cianoacrilato, las mallas autoadhesivas y la fijación con sutura no mostraron diferencias en cuanto a recurrencias y dolor postoperatorio en un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado publicado en 2015 de Finlandia [22]. Los resultados de la fijación con cianoacrilato y con sutura fueron confirmados por un ECA con un seguimiento de 7 años.
En resumen, se determinó que la fijación atraumática de la malla no presenta ninguna ventaja en comparación con la fijación con sutura en cuanto al dolor crónico. La fijación atraumática no parece estar asociada con tasas de recurrencia más altas [22, 23, 27].
Complicaciones
Después de la operación de Lichtenstein, el dolor crónico es la complicación más frecuente, que ocurre en el 5–30 % de los casos dependiendo de la definición [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Los daños nerviosos por lesiones, formación de cicatrices y contacto con material aloplástico son posibles causas. En el 0,5–3 % de los casos se producen hemorragias posquirúrgicas que requieren revisión. En la mayoría de los estudios, las tasas de recurrencia e infección están por debajo del 1 % [6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24 - 27]. Complicaciones muy raras son la atrofia testicular, lesiones intestinales y vasculares. La tasa de mortalidad después de la operación de Lichtenstein electiva no es superior a la de la población general, pero aumenta a más del 5 % en intervenciones de emergencia con resección intestinal [17,
Conclusión
La operación de Lichtenstein se recomienda en las directrices de la Sociedad Europea de Hernias de 2009 y 2014 y en las primeras directrices mundiales para el tratamiento de hernias inguinales en adultos de 2016 como el mejor procedimiento abierto actual para el tratamiento de hernias inguinales unilaterales primarias en adultos [17, 26, 27]. Después de la operación de Lichtenstein, las tasas de recurrencia son claramente inferiores a las de los procedimientos con sutura (Bassini y Shouldice) y comparables a las de los procedimientos laparoscópicos.
La hernioplastia de Lichtenstein se asocia con más dolor postoperatorio temprano y crónico que los procedimientos TAPP y TEP, pero con menos lesiones intestinales graves [1, 6, 7, 8, 10, 12, 13, 14, 17, 19, 24, 25 - 27]. En un análisis del registro Herniamed con alrededor de 58.000 pacientes con hernias inguinales unilaterales primarias, se encontraron significativamente más dolores crónicos en reposo y bajo carga después de un seguimiento de un año después de la operación de Lichtenstein que después de procedimientos laparoscópicos [13]. En estudios de seguimiento a largo plazo, sin embargo, no se puede demostrar una diferencia significativa en el dolor crónico [17, 27].