Cirugía de hernia inguinal – tailored approach
La guía de la HerniaSurge-Gruppe, una unión de todas las sociedades internacionales de hernias, refleja el estado científico actual en la cirugía de la hernia inguinal [1]. Permite el uso diferenciado de las técnicas quirúrgicas recomendadas en función de las circunstancias clínicas que presenta el paciente [2, 3, 4]. Este enfoque diferenciado se denomina „tailored approach“.
Indicación para la operación en hombres
En hombres con hernias inguinales asintomáticas o poco sintomáticas, se puede considerar el concepto de „waitful watching“, ya que el riesgo de incarceración es bajo. El número de hombres que desarrollan síntomas o dolores con el tiempo es relativamente alto, por lo que entonces deberían someterse a una operación. En hombres con hernias inguinales sintomáticas, el concepto de „waitful watching“ no se aplica, ya que el riesgo de incarceración no se puede estimar por falta de estudios.
Indicaciones para la operación en mujeres
En mujeres, las hernias femorales ocurren con más frecuencia que en hombres. Dado que ningún procedimiento diagnóstico puede distinguir de manera segura entre hernias inguinales y femorales, y las hernias femorales se incarceran con más frecuencia que las inguinales, en mujeres la indicación para el tratamiento quirúrgico de su hernia debería realizarse de manera oportuna.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria unilateral en el hombre
Para el tratamiento quirúrgico se recomiendan técnicas basadas en mallas. Si las técnicas sin malla en hombres jóvenes con hernia inguinal lateral pequeña representan una alternativa segura no se puede evaluar por falta de estudios.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria unilateral en la mujer
En procedimientos de malla anterior (p. ej., Lichtenstein) y procedimientos sin malla, en alrededor del 40 % de las operaciones de recidiva se encuentra una recidiva femoral. Una posible explicación es que en los procedimientos anteriores la fascia transversalis no se abre (excepción: Shouldice) y, por lo tanto, no se realiza una exploración del espacio preperitoneal. Por ello, las guías recomiendan en la mujer los procedimientos posteriores con exploración de la brecha femoral, es decir, los procedimientos laparoscópicos de malla TEP y TAPP.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria unilateral en el hombre con un procedimiento de malla anterior abierto (Lichtenstein, PHS, Plug y Patch)
La guía actual recomienda para la reparación anterior abierta el procedimiento según Lichtenstein. Los procedimientos PHS y Plug y Patch no se recomiendan más a pesar de resultados equivalentes, ya que se introduce una cantidad excesiva de material extraño y los productos de malla son más costosos en comparación con la malla plana simple. En contra de PHS y Plug y Patch también habla la introducción de material de malla en la capa anterior y posterior de la ingle, lo que complica el tratamiento de hernias recidivantes.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria unilateral en el hombre con un procedimiento preperitoneal abierto (TIPP, TREPP, Onstep, Ugahary) versus técnica de Lichtenstein
Los datos comparativos de los procedimientos preperitoneales abiertos versus la técnica de Lichtenstein son escasos. Por lo tanto, los procedimientos preperitoneales abiertos no se pueden recomendar en la actualidad para el tratamiento de la hernia inguinal primaria en el hombre. Además, los materiales de malla son más costosos que la malla plana simple para el tratamiento de Lichtenstein.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria unilateral en el hombre con técnica de Lichtenstein versus técnicas laparoscópicas
Si el cirujano dispone de la experiencia correspondiente y el equipo técnico está disponible, la guía recomienda una técnica laparoscópica para el tratamiento de la hernia inguinal primaria masculina. Las técnicas laparoscópicas y el procedimiento de Lichtenstein tienen tasas de recidiva y complicaciones comparables. Los procedimientos mínimamente invasivos tienen la ventaja de una recuperación más rápida debido a menores molestias postoperatorias. También los dolores crónicos ocurren con menos frecuencia en los procedimientos MIC. En comparación con la técnica de Lichtenstein, los procedimientos laparoscópicos tienen una curva de aprendizaje más larga. Especialmente al inicio de la fase de entrenamiento pueden ocurrir complicaciones raras pero graves.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria unilateral en el hombre: TEP versus TAPP
TEP y TAPP presentan tiempos operatorios, tasas de complicaciones, tasas de dolor crónico y tasas de recidiva comparables. Con la experiencia correspondiente, las complicaciones graves ocurren muy raramente, en la TAPP más lesiones de órganos y en la TEP más lesiones vasculares y conversiones al procedimiento abierto. La curva de aprendizaje de la TEP es más larga que la de la TAPP. En última instancia, la elección del procedimiento - TEP o TAPP - depende de la formación, habilidades y experiencias del cirujano.
Tratamiento de una hernia inguinal primaria bilateral en la mujer y en el hombre
Basado en numerosos estudios [5, 6, 7, 8], la guía recomienda para el tratamiento de hernias inguinales bilaterales en el hombre y en la mujer los procedimientos laparoscópicos.
Tratamiento de una hernia recidivante en la mujer y en el hombre
Se recomienda tratar recidivas después de procedimientos anteriores de sutura y malla con una técnica laparoscópica operando en la capa anatómica aún no afectada. Inversamente, las recidivas después de una operación mínimamente invasiva previa deberían tratarse mediante un procedimiento anterior en técnica de Lichtenstein.
Tratamiento de una hernia inguinal incarcerada en la mujer y en el hombre
Para el tratamiento de la hernia inguinal incarcerada se emiten recomendaciones diferentes. Debido a la falta de evidencia para un procedimiento óptimo, la HerniaSurge-Gruppe aboga por un „tailored approach“. La International Endohernia Society, por el contrario, recomienda inicialmente una laparoscopia exploratoria [9, 10], para que el contenido del saco herniario, posiblemente después de una incisión craneal del anillo herniario, pueda ser reposicionado. En el 90 % de los casos, el intestino se recupera, en el 10 % restante está indicada una resección intestinal. Si no es necesaria una resección intestinal, se puede realizar una TEP o TAPP en un área operatoria limpia. Si es necesaria una resección intestinal y el área operatoria está contaminada, el tratamiento simultáneo de la hernia puede realizarse en técnica de Lichtenstein o bien de manera secuencial o en un momento posterior.
Profilaxis antibiótica en la cirugía de hernia inguinal
La HerniaSurge-Gruppe recomienda para las técnicas laparoscópicas del tratamiento de hernia inguinal ninguna profilaxis antibiótica. En cambio, en cada paciente con tratamiento abierto y malla debería realizarse una profilaxis.
Mallas en la cirugía de hernia inguinal
Según las recomendaciones de la HerniaSurge-Gruppe, para el tratamiento basado en mallas de la hernia inguinal solo se utilizan mallas planas (Lichtenstein, TEP, TAPP). Están disponibles mallas de peso pesado y ligero, así como de poros pequeños y grandes.
La influencia de los pesos de las mallas en el resultado de la cirugía de hernia inguinal no se puede determinar de manera inequívoca, lo que ya falla en que no existe una definición clara de mallas de peso ligero y pesado. Metanálisis y RCTs no pudieron demostrar de manera inequívoca que el tratamiento con mallas de peso ligero conduce a un mejor resultado postoperatorio. Sin embargo, el uso de mallas de peso ligero no conduce a un aumento de la tasa de recidiva.
Bajo la idea de introducir la menor cantidad posible de material extraño, desde la perspectiva de la HerniaSurge-Gruppe se pueden utilizar mallas de peso ligero (que generalmente también son de poros grandes) para el tratamiento de la hernia inguinal.
Fijación de mallas en la cirugía de hernia inguinal
En la literatura, para el tratamiento de malla anterior abierto, no se encuentra diferencia para las diversas técnicas de fijación de mallas - sutura, pegamento, autofijación – en cuanto a la tasa de recidiva y de infección de herida. La fijación de mallas con pegamento (fibrina o cianoacrilato) posiblemente puede reducir los dolores perioperatorios y crónicos. Por ello, la HerniaSurge-Gruppe recomienda a pesar del bajo nivel de evidencia en la técnica basada en mallas abierta la fijación atraumática de mallas. En la TEP, en casi todos los casos se puede prescindir de una fijación de mallas. Problemáticas son las hernias mediales grandes, por lo que en estos casos en TEP y TAPP se recomienda una fijación, posiblemente también con grapas.