Segundo resurgimiento de la diálisis peritoneal en la insuficiencia renal aguda
Hasta principios de los años 90, la diálisis peritoneal (DP) se consideraba, debido a las tasas elevadas de complicaciones y mortalidad en comparación con la hemodiálisis (HD), como una «terapia de segunda clase para pacientes de segunda clase por médicos de segunda clase» [1, 2]. Desde mediados de los años 90, se produjo una mejora significativa en el pronóstico de supervivencia, de modo que la HD y la DP muestran tasas de mortalidad comparables en casi todos los estudios [3]. Sin embargo, la DP en la insuficiencia renal aguda se utilizó mucho menos con el tiempo debido al desarrollo de las modalidades de HD [4, 5]. Durante los últimos 10 años, la DP aguda experimentó un auge gracias a la publicación de estudios aleatorizados y controlados y a la evidencia de su aplicación segura en la insuficiencia renal aguda grave en comparación con la HD.
Dado que en los países en desarrollo y emergentes no hay una HD disponible de manera generalizada, aquí la DP aguda se utiliza de forma rutinaria debido a su carácter simple y ahorrador de recursos. El cuidado de enfermería de los pacientes es mucho menos intensivo en tiempo y formación, para la realización de la DP aguda no se requiere ni electricidad ni agua corriente [6].
Sin embargo, en el marco de la pandemia de Covid-19, también en los países occidentales se produjeron cuellos de botella en la atención de pacientes con insuficiencia renal aguda que requiere diálisis. Debido a incidencias particularmente altas de Covid en ocasiones, se establecieron con éxito equipos de DP de emergencia y técnicas de colocación de catéteres no quirúrgicas al lado de la cama en Londres y Nueva York [7]. De esta manera, la DP se pudo utilizar con éxito en las unidades de cuidados intensivos en el SDRA («síndrome de distrés respiratorio agudo») [8].
Ventajas de la DP frente a la HD:
- Presencia del peritoneo como membrana biocompatible
- no se requiere anticoagulación (eliminación de un circuito extracorpóreo)
- mejor tolerancia en pacientes hemodinámicamente inestables, así como en pacientes que toleran mal las fluctuaciones altas de volumen o electrolitos
En la HD, el desequilibrio* y las fluctuaciones rápidas de volumen se consideran responsables de la pérdida rápida de la función renal residual. Estos inconvenientes se evitan en la DP y rara vez se producen hipotensiones. En dos estudios aleatorizados y controlados sobre la insuficiencia renal aguda, el tiempo hasta la recuperación de la función renal se acortó con la DP en comparación con la HD [9, 10].
(* Desequilibrio: Según la teoría actual, tras la eliminación rápida de las sustancias retenidas y osmóticamente activas en la insuficiencia renal (p. ej., urea), se produce un gradiente de concentración entre la sangre y el espacio intercelular. Este gradiente provoca un flujo de líquido hacia el interior celular y, por tanto, una redistribución del volumen → náuseas, vómitos, hipotensión, alteraciones de la conciencia, calambres musculares, convulsiones cerebrales, edema cerebral.)
En la DP aguda con su colocación rápida de catéter requerida, debe tenerse en cuenta la dependencia de otras disciplinas especializadas, así como la disponibilidad de capacidades quirúrgicas. En centros con experiencia en DP aguda, la colocación del catéter se realiza por vía percutánea bajo anestesia local y sedación analgésica por nefrólogos con experiencia intervencionista guiada por ultrasonido o en técnica de Seldinger ciega [11]. La técnica percutánea de colocación del catéter no es inferior a la guiada por laparoscopia ni a la colocación quirúrgica abierta y minimiza el riesgo de fuga en comparación con la colocación quirúrgica abierta. Tras intervenciones abdominales mayores y sospecha de adherencias peritoneales, deben preferirse los procedimientos quirúrgicos (abiertos, laparoscópicos) [12, 13].
Comparación de la técnica de implantación quirúrgica abierta y laparoscópica [14]
En un estudio prospectivo aleatorizado con 148 pacientes (72 «quirúrgicos abiertos», 76 laparoscópicos), se comprobó la tasa de complicaciones y la duración de la función durante un período de observación de 3 años.
Complicaciones tempranas (todas): abierto 33,3 % < > lap. 13,2 %
- Peritonitis 12,5 % < > 2,6 %
- Malfunción del catéter 8,3 % < > 7,9 %
- Fuga 11,1 % < >1,3 %
- Perforación de colon ninguna < > 1,3 %
- Perforación de vejiga urinaria 1,4 % < > ninguna
Complicaciones tardías (todas): abierto 61,1 % < > lap. 57,9 %
- Infecciones 48,6 % < > 48,7 %
- Malfunción del catéter 11,1 % < > 7,9 %
- Hernia 1,4 % < > 1,3 %
- Fallo del catéter 55,2 % < > 32,8 %
Duración de la función del catéter
- después de 12 meses: abierto 62 % < > lap. 77,5 %
- después de 36 meses: abierto 26 % < > lap. 63 %
Un enfoque innovador para mejorar la biocompatibilidad de las soluciones de diálisis es la adición de adyuvantes inmunomoduladores, que pretenden prevenir la inmunocompetencia local y la pérdida de función del peritoneo [15, 16]. También se puede lograr una intensificación de la dosis de diálisis con una cantidad mínima de dializado, de modo que la visión de un riñón artificial portátil se acerca actualmente [17]. Mediante la regeneración del dializado, en tiempos de calentamiento global, no solo se ahorran cantidades significativas de agua, sino que también se beneficia positivamente el balance de CO₂.
La (aguda) DP está experimentando actualmente un segundo resurgimiento.