Anatomía - Necrosectomía y lavado continuo cerrado en pancreatitis hemorrágico-necrotizante infectada

Incidencia/Etiología

Para el primer episodio de una pancreatitis aguda, se observa en Europa Occidental una incidencia de aprox. 30 casos por 100000 habitantes y año.

El 75–80% de todos los casos en el ámbito cultural occidental son causados por factores biliares o alcohólicos tóxicos, el 10% idiopáticos.

El 10% muestra causas raras como hipercalcemia, hipertrigliceridemia, tumor (quístico), páncreas divisum, disfunción del esfínter de Oddi o son inducidos por medicamentos o hereditarios.

Clínica

La pancreatitis aguda se caracteriza por dolores abdominales, que van acompañados de un aumento de la amilasa y/o lipasa al menos al triple de la norma.

El curso de la pancreatitis aguda varía desde una forma leve autolimitada (80 %) hasta una forma grave necrotizante (20 %). 

La forma de curso clínicamente grave está asociada con una destrucción tisular del páncreas, muestra una alta tasa de complicaciones orgánicas y una alta letalidad. Daños secundarios en el páncreas en caso de supervivencia son de esperar de manera regular.

La forma de curso clínicamente más grave muestra complicaciones orgánicas sistémicas tempranas con SIRS, sepsis, fallo multiorgánico y una letalidad muy alta.

Dado que también en pancreatitis agudas graves se observan cursos clínicos muy diferentes, en la nueva clasificación de Atlanta se agrupan a los pacientes con regresión de una sintomatología grave dentro de la primera semana en un grupo intermedio.

Clasificación de Atlanta

•Atlanta (1993) 

 2 grupos: leve –grave

•Atlanta modificada (2012)

 3 grupos: 

pancreatitis aguda leve:

(¡) sin fallo orgánico

(¡¡) sin complicaciones locales o sistémicas

pancreatitis aguda moderadamente grave:

(¡) fallo orgánico que remite dentro de 48 h (fallo orgánico transitorio) y/o

(¡¡) complicaciones locales o sistémicas sin fallo orgánico persistente

pancreatitis aguda grave: fallo orgánico persistente (> 48h)

(¡) fallo orgánico único

(¡¡) fallo orgánico múltiple

Pronóstico

Los avances en una mejor comprensión de la fisiopatología y el manejo intensivo médico interdisciplinario moderno de las complicaciones orgánicas potencialmente mortales han aumentado considerablemente la tasa de éxito de la terapia.

Una infección demostrada de necrosis pancreáticas representa una indicación absoluta para cirugía/intervención. 

Mediante una terapia moderna adaptada al estadio con el uso de los métodos intervencionistas y quirúrgicos disponibles en centros especializados, la mortalidad de la pancreatitis necrotizante puede reducirse a aprox. 15–20 %.

La reducción de la mortalidad se debe principalmente a la mejora de la vigilancia y terapia intensiva médica en la fase temprana, así como a una intervención quirúrgica lo más tardía posible, ya que especialmente la operación en la fase temprana de la enfermedad (dentro de los primeros 14 días) conlleva una morbilidad y mortalidad muy altas y, por lo tanto, hoy en día, según el consenso internacional, debe evitarse siempre que sea posible.

La calidad de vida de la mayoría de los pacientes es buena después del alta hospitalaria, y casi el 90 % de los pacientes pueden volver a su trabajo. Solo en caso de consumo persistente de alcohol, incluso después de una buena regeneración primaria, hay que contar con una mortalidad de aprox. 10 % en los años siguientes.

El páncreas, compuesto de lóbulos, tiene un color rojo-grisáceo, mide 14 – 18 cm de largo y pesa 65 – 80 gramos. Se encuentra a la altura de la 1.ª y 2.ª vértebras lumbares y se extiende en forma de cuña desde la región epigástrica hasta la región hipocondríaca izquierda. Debido a su desarrollo embrionario, el órgano está en estrecha relación de vecindad con los órganos y vasos del abdomen superior.

El páncreas está envuelto por tejido conectivo o adiposo en forma de cápsula y se divide en tres secciones: Caput, Corpus y Cauda. Mientras que en la zona posterior de la cabeza se encuentra una placa de tejido conectivo algo más densa, la glándula está conectada dorsalmente con el tejido conectivo de manera predominantemente laxa. Como órgano retroperitoneal, la glándula está cubierta en su superficie anterior por peritoneo.

La parte más ancha de la glándula es el Caput pancreatis, que se inserta –situado a la derecha de la columna vertebral– en la asa formada por el duodeno. Tanto la superficie anterior como la posterior del duodeno pueden estar cubiertas aquí en diferente medida por tejido glandular. El Caput abarca con su porción caudal (Processus uncinatus) por detrás la V. mesenterica superior, ocasionalmente también la arteria. La ranura ubicada en el Processus uncinatus y en la porción restante de la cabeza del páncreas se denomina Incisura pancreatis.

La parte del páncreas situada a la altura del cuerpo de la 1.ª vértebra lumbar representa con un ancho de aprox. 2 cm la zona de transición entre Caput y Corpus y se encuentra sobre los Vasa mesenterica superiora. Desde el punto de vista quirúrgico, esta sección también se denomina Collum pancreatis.

El alargado Corpus pancreatis se extiende oblicuamente hacia arriba sobre la 1.ª y 2.ª vértebras lumbares, se abomba ventralmente hacia la Bursa omentalis y se dirige en forma de arco hacia el hilio esplénico, donde la transición a la Cauda se produce sin una delimitación anatómica exacta. Dorsal al Corpus se encuentran, además de la columna vertebral, la aorta, la V. cava inferior, así como A. y V. mesenterica superior.

La Cauda pancreatis forma la continuación puntiaguda del cuerpo de la glándula y se extiende hasta el Lig. splenorenale o incluso dentro de este.

El páncreas puede presentarse en diferentes variantes de forma, oblicuo, en forma de S, transversal y en forma de L. También se han descrito una forma de herradura y una forma de V invertida. Las transiciones entre las variantes de forma son fluidas.

Topográficamente, el páncreas tiene las siguientes relaciones con órganos vecinos así como con vías conductoras situadas retroperitonealmente:

• hacia ventral la bolsa omental y la cara posterior del estómago
• hacia la derecha existe una relación estrecha entre la cabeza y el asa duodenal
• hacia la izquierda existe una relación estrecha con el hilio esplénico
• la pared posterior del páncreas tangencia a la altura de la cabeza la V. porta, la A. y V. mesentérica superior así como el conducto colédoco, a la altura del cuerpo la A. y V. esplénica, la V. mesentérica inferior, la V. cava inferior así como la aorta abdominal, a la altura de la cola el riñón izquierdo

El conducto pancreático, de aproximadamente 2 mm de grosor, atraviesa el órgano en su extensión longitudinal cerca de la superficie posterior y recibe en su trayecto numerosos conductos glandulares de corto recorrido, que desembocan perpendicularmente en él. En aproximadamente el 77 % de los casos, el conducto desemboca conjuntamente con el conducto colédoco en la papila duodenal mayor en la zona de la pared posterior de la porción descendente del duodeno, en los casos restantes las desembocaduras de ambos conductos están próximas entre sí. El conducto pancreático accesorio, un conducto excretor accesorio, a menudo está solo rudimentariamente desarrollado o falta por completo. Si está presente, desemboca en la papila duodenal menor.

La vascularización arterial del páncreas se realiza a través de la A. pancreaticoduodenalis superior, que surge de la A. hepatica communis, la cabeza del páncreas se vasculariza adicionalmente a través de la A. pancreaticoduodenalis inferior, que proviene de la A. mesenterica superior. Mientras que la vascularización sanguínea de la cabeza es relativamente constante, el cuerpo y la cola presentan una vascularización variable: arterias de trayecto corto que surgen de la A. lienalis, así como ramas de la A. pancreatica transversa que discurre transversalmente.

El drenaje venoso de la cabeza del páncreas se realiza a través de la V. mesenterica superior, el cuerpo y la cola pertenecen al área de drenaje de la V. lienalis.

Los vasos linfáticos del páncreas discurren paralelos a los vasos sanguíneos hacia todos los ganglios linfáticos situados en la inmediata proximidad del páncreas. Los ganglios linfáticos peripancreáticos (1.ª estación) están estrechamente adheridos a la glándula, en parte incluso superficialmente en el parénquima glandular. En el borde superior del órgano se encuentra una cadena de ganglios linfáticos, que se extiende desde el hilio esplénico hasta el lig. hepatoduodenal, otros ganglios linfáticos se encuentran ventral y dorsal entre la cabeza del páncreas y el duodeno, en el borde inferior del páncreas así como en la región caudal. Otros ganglios linfáticos relevantes se encuentran en la proximidad del tronco celíaco, de la A. y V. mesentérica superior así como a ambos lados de la aorta (2.ª estación o ganglios linfáticos colectores).