La pancreatitis aguda es una enfermedad potencialmente mortal, en la que morfológicamente se distinguen la forma intersticial edematosa y la necrotizante. Debido a complicaciones locales y sistémicas, así como a fallo orgánico acompañante, se diferencian cursos leves, moderados y graves. La clasificación de grados de gravedad se realiza sobre la base de la clasificación revisada de Atlanta.
La clasificación revisada de Atlanta 2012
La clasificación y definición de la pancreatitis aguda se realizaban hasta hace pocos años sobre la base de la clasificación de Atlanta de 1992 [1], que entre 2007 y 2012 fue revisada fundamentalmente por 11 comisiones internacionales de expertos en páncreas y publicada en 2013 [2]. Lo particular de la clasificación revisada es la redefinición de las complicaciones locales y la definición clara del grado de gravedad.
Según la clasificación de Atlanta 2012, se puede establecer el diagnósticode una pancreatitis aguda si se cumplen 2 de los 3 criterios siguientes:
1. Dolor abdominal típico del cuadro clínico (p. ej., dolor abdominal superior intenso en cinturón, a menudo con irradiación a la espalda)
2. Elevación de la lipasa sérica (también -amilasa) > 3 veces el valor normal superior
3. Hallazgos característicos en imágenes (TC con contraste, RM o ecografía)
Se distinguen fase temprana y tardía de la enfermedad:
Fase temprana
- primera semana de la enfermedad, en la que la reacción sistémica a la pancreatitis está en primer plano.
Fase tardía
- Persistencia de reacciones sistémicas o presencia de complicaciones locales, puede durar semanas a meses.
Se distinguen 2 formas de pancreatitis aguda:
1. forma intersticial, edematosa
- La inflamación se limita al parénquima pancreático y al tejido circundante
- sin necrosis
2. forma necrotizante
- Necrosis del parénquima y/o necrosis peripancreática
Se definen 3 grados de gravedad de la pancreatitis aguda:
1. Pancreatitis aguda leve
- Sin fallo orgánico
- Sin complicaciones locales o sistémicas
2. Pancreatitis aguda moderadamente grave
- Fallo orgánico transitorio < 48 h
- Complicaciones locales y/o sistémicas (sin fallo orgánico)
3. Pancreatitis aguda grave
- Fallo orgánico persistente > 48 h (fallo de uno o varios órganos)
- No es obligatoria para la definición: complicaciones locales (pero suelen estar presentes)
Definición de las complicaciones de una pancreatitis aguda:
1. Complicaciones locales
- APFC, acute peripancreatic fluid collection: acumulaciones agudas de líquido peripancreático en la pancreatitis intersticial edematosa sin necrosis, dentro de las primeras 4 semanas, sin formación de pseudoquistes
- Pseudoquistes pancreáticos; líquido encapsulado con pared inflamatoria sin necrosis o, en todo caso, con formación mínima de necrosis; se forman después de la 4.ª semana de una pancreatitis intersticial edematosa
- ANC, acute necrotic collection: acumulación de líquido y necrosis sin cápsula en la fase temprana, afecta al parénquima pancreático y/o al tejido peripancreático
- WON, walled-off necrosis: necrosis encapsuladas; necrosis (peri)pancreáticas con cápsula bien definida, que se forman como pronto 4 semanas después del inicio de la enfermedad
- Necrosis infectadas
2. Complicaciones sistémicas
Exacerbación de enfermedades preexistentes, p. ej., EAC, EPOC – ¡no cuenta como fallo orgánico!
3. Fallo orgánico
Los sistemas pulmonar, cardiovascular y renal se evalúan según el puntaje de Marshall modificado [3].
Las acumulaciones de líquido y las necrosis aparecen dentro de las 4 semanas después del inicio de la pancreatitis aguda, mientras que los pseudoquistes y la WON solo se pueden detectar > 4 semanas después del inicio de la pancreatitis. Además, en hasta el 50 % de los casos de pancreatitis necrotizante puede haber trombosis en el territorio de la vena porta (V. porta, V. mesentérica, V. esplénica) [4].
En un estudio publicado en 2016 se comparó la clasificación original de Atlanta de 1992 con la versión revisada de 2012. El estudio mostró que la clasificación original es significativamente peor que la forma revisada, especialmente en cuanto a la estratificación para la necesidad y duración de un tratamiento en cuidados intensivos, así como para la indicación de una intervención quirúrgica [5].
Diagnóstico por imagen
El inicio y el intervalo de tiempo de las diferentes etapas (fase temprana y tardía) se determinan por el inicio de los síntomas, por lo que una anamnesis detallada es importante. Si los hallazgos de laboratorio y la clínica coinciden con el diagnóstico de pancreatitis aguda, no es obligatoria una TC con contraste al ingreso del paciente. Una TC con contraste debería realizarse al ingreso del paciente solo en caso de incertidumbres diagnósticas (DD. p. ej., absceso, perforación de órgano hueco) o si ya en ese momento existe sospecha de complicaciones locales (fase temprana no significa que no puedan aparecer complicaciones locales).
La TC permite una estratificación de riesgo mediante la distinción entre una pancreatitis edematosa y necrotizante y debería realizarse como pronto 72 - 96 h después del inicio de los síntomas, pero mejor después de 5 - 7 días, ya que entonces la TC es más informativa. Hay que tener en cuenta que la extensión de las necrosis no tiene que ser proporcional a la gravedad de la enfermedad. La exploración por RM es un procedimiento diagnóstico comparable a la TC.
La ecografía transabdominal es el procedimiento estándar en el diagnóstico por imagen de la pancreatitis aguda y debería realizarse en todos los pacientes con pancreatitis aguda. Además de la representación del páncreas en sí, por lo general se pueden delimitar bien otros diagnósticos diferenciales, p. ej., colecistitis o nefrolitiasis. También una colecistitis o una colestasis pueden ser indicios de una pancreatitis biliar.
En una revisión se comparó la necesidad de puntajes simples pero informativos respecto a la gravedad de una pancreatitis aguda. Se consideraron útiles el puntaje BISAP (Bedside index of severity in acute pancreatitis) y el puntaje HAPS (Harmless acute pancreatitis score). El puntaje de Marshall modificado (A definition of organ failure in acute pancreatitis), que se recomienda en la versión revisada de la clasificación de Atlanta, no se comparó sin embargo [6].
Aspectos terapéuticos
En la terapia de la pancreatitis aguda se pueden distinguir en principio una fase de tratamiento temprana y tardía. Mientras que en la fase temprana están en primer plano la estabilización circulatoria, el soporte de la función orgánica y la terapia del dolor, en la fase tardía el foco está en el tratamiento de infecciones y la saneamiento de necrosis.
Para la indicación de ingreso en la unidad de cuidados intensivos se aplican en principio los mismos criterios que en otras enfermedades internas graves. Para la decisión de atención en cuidados intensivos pueden ser útiles los siguientes puntajes:
- SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
- APACHE II = Estimate mortality in the critically ill
- SOFA = Sequential Organ Failure Assessment
Las guías del American College of Gastroenterology contienen diversas características de pacientes que presentan un riesgo aumentado de un curso grave de una pancreatitis aguda [7]. Las guías de la International Association of Pancreatology (IAP)/American Pancreatic Association (APA) recomiendan una monitorización en cuidados intensivos para todo paciente con pancreatitis aguda grave según la clasificación de Atlanta [8].
Dependiendo de la etiología de la pancreatitis aguda, debe verificarse tempranamente una terapia causal. Si hay una pancreatitis biliar aguda con colangitis, para el saneamiento del foco infeccioso debería realizarse una CPRE dentro de las 24 h [8, 9], sin colangitis dentro de las 72 h. En la misma estancia hospitalaria debería realizarse una colecistectomía, que también es segura en el marco de una necroseectomía [10]. La colecistectomía temprana no muestra riesgos aumentados en comparación con la colecistectomía electiva tardía [11]. En una revisión de 2012 se pudo demostrar que una colecistectomía demorada llevó a una tasa más alta de reingresos hospitalarios [12].
En la fase tardía de la pancreatitis aguda grave pueden desarrollarse pseudoquistes o áreas de necrosis encapsuladas. Los pseudoquistes pueden comprometer estructuras vecinas como, por ejemplo, el duodeno con un tamaño creciente, pueden infectarse y sangrar. En caso de sintomatología correspondiente, se recomienda por tanto una punción de quiste endosonográfica con drenaje nasocístico [13].
Las necrosis en el tejido pancreático y peripancreático pueden aparecer en la fase temprana como ANC (necrosis no encapsuladas) y en la fase tardía como WON (necrosis con estructura de pared). En aproximadamente 1/3 de los casos se produce una infección de las necrosis, lo que va acompañado de una mortalidad aumentada y por tanto requiere una intervención [14]. Una infección de las necrosis aparece predominantemente recién 2 semanas después del inicio de la enfermedad [15]. Una terapia intervencionista de la necrosis infectada debería realizarse lo más tarde posible, idealmente > 4 semanas, cuando se pueda delimitar una estructura de pared definida. Una intervención temprana es tanto técnicamente más difícil como asociada a una tasa de complicaciones aumentada (p. ej., hemorragia, perforación de órgano hueco) [16]. Una intervención temprana debería realizarse por tanto solo en caso de inestabilidad clínica creciente o sepsis. La terapia estándar de la necrosis infectada hasta la formación de una estructura de pared son el drenaje y la administración de antiinfecciosos [16]. Análisis retrospectivos muestran que un drenaje temprano puede reducir la indicación de una necroseectomía definitiva [17].
La intervención en necrosis debería seguir en principio un enfoque step-up mínimamente invasivo : antibióticos -> drenaje -> si es necesario, necroseectomía [16]. En alrededor del 30 % de los casos es suficiente un drenaje solo; en la WON suele haber material de necrosis sólido, de modo que se requiere una necroseectomía adicional [18]. Como maniobra endoscópica entra en consideración, por ejemplo, la punción endosonográfica con colocación transgástrica o transduodenal de un drenaje mediante stents metálicos autoexpandibles y posterior necroseectomía endoscópica a través del acceso existente. El procedimiento step-up puede realizarse quirúrgicamente con colocación de drenaje percutáneo guiado por ecografía o TC y posterior necroseectomía mínimamente invasiva (desbridamiento retroperitoneal videoasistido = VARD).
El procedimiento step-up mínimamente invasivo causa menos complicaciones, fallo orgánico y también costos en comparación con la necroseectomía abierta [19, 20, 21].
Un metaanálisis de 2015 mostró que, aunque no se recomienda generalmente una profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda, la mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda grave se puede reducir significativamente con una profilaxis [22].